R2021-04 Kalustonsiirtojunan suistuminen Oulunkylässä 2.12.2021

Kalustonsiirtojuna suistui kiskoilta 2.12.2021 Oulunkylässä. Junassa oltiin siirtämässä jarruttomana peruskorjattua metrojunaa Ilmalan varikolta Vuosaaren satamaradan kautta metrovarikolle.

Juna katkesi veturin ja metrojunan välistä. Katkeaminen aiheutui hinausadapterin ja metron päätykytkimen samanaikaisesta vikaantumisesta. Junan katkettua veturin jarrut kiinnittyivät automaattisesti jarrujohdon katkettua. Metrojunan perään oli kytketty jarruttavaksi yksiköksi mittausvaunu. Sen jarrut eivät kuitenkaan toimineet tilapäisen jarrujohdon toteutuksen takia, joten metrojuna törmäsi veturiin. Törmäyksessä metrojunan päätykytkin irtosi ja putosi junan alle suistaen junan toisen akselin radalta. Metrojuna kärsi onnettomuudessa merkittäviä vaurioita. Veturin ja radan vauriot olivat vähäisemmät.

Metrojuna oli yksi laajemman HKL:n VR-FleetCare:lla teettämän metrojunien peruskorjausprojektin junista. Korjattuja junia siirrettiin erikoiskuljetuksina rautateitse hinaamalla, ja niiden siirroille oli haettu poikkeuslupa Liikenne- ja viestintävirastolta.

Onnettomuusjunan siirtoa valmisteltaessa yksiköiden välinen kytkentä vaikutti onnistuneelta ja toimi koevedossa. Adaptereiden ominaisuudet ja rakenne estivät käyttäjien mahdollisuudet varmistaa kytkennän lukittuminen. Tutkinnassa havaittiin myös käytetyssä adapterimallissa ollut piilevä kytkeytymisvika, joka esti adapterin kytkennän lukittumisen. Junan katkeamisen mahdollisti adapterin puutteellisen lukittumisen lisäksi metron puoleisen kytkimen piilevä vika, joka esti vastaavasti sen lukkiutumisen.

Vaikka adaptereita on käytetty tilapäisissä siirroissa yli 20 vuotta, adaptereiden kaikkia ominaisuuksia ei ollut tiedostettu eikä niiden käytöstä ollut laadittu ohjetta. Niiden turvallista käytettävyyttä, erityisesti ilmaisua kytkennän lukittumisesta, ei ollut riittävästi huomioitu laitteen suunnittelussa. Adaptereita ei myöskään ollut yksilöity eikä niille ollut tehty huolto-ohjelmaa.

Metron alustaan oli kiinnitetty nippusiteillä letku tilapäiseksi jarrujohdoksi. Letku ei täyttänyt jarrujohdolta vaadittuja ominaisuuksia: se oli ohuempaa ja taipuisampaa. Ohuemman letkun ja sen päiden kiinnittämättömyyden aiheuttamaa riskiä ei ollut tunnistettu käytännössä. Letkun valinnassa ja kiinnityksessä painotettiin asennuksen helppoutta.

Valvovan viranomaisen on vaikea valvoa jarruasennusten kaltaisten kentällä toteutettavien asennusten turvallisuutta. Turvallisuusjärjestelyjen valvonta perustuu tällöin siirtoa tekevien yritysten omavalvontaan. Omavalvonnassa olisi olennaista puuttua toiminnan turvallisuuden kannalta kriittisimpiin osa-alueisiin.

Junien katkeamisia tapahtuu aika ajoin, mutta jarrujärjestelmän toiminnan tulisi estää onnettomuudet. Erikoiskuljetuksissa ongelmia voi syntyä, kun jarruissa käytetään paikallisesti tehtyjä ratkaisuja. Riskien arviointi ei aina ulotu tilapäisten siirtojen toteutuksen kentällä tehtäviin ratkaisuihin.
Normaalista liikennöinnistä poikkeavien kuljetusten turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus antaa seuraavat suositukset:

1. Liikenne- ja viestintävirasto arvioi rautatieliikenteen harjoittajien turvallisuusjohtamisjärjestelmien auditoinneissa riskienarviointimenettelyjen lisäksi sen, päivitetäänkö arviointeja tarvittaessa.
2. Rautatieliikenteen harjoittajat varmistavat käytössään olevien hinausadapterien ja muiden kytkentään käytettävien apulaitteiden olevan yksilöityjä ja kunnossapito-ohjelman piirissä sekä varmistavat, että niiden käytöstä on ohjeistus.
3. Rautatieliikenteen harjoittajat varmistavat jarrujen toiminnan poikkeusjärjestelyin toteutetuissa kaluston siirroissa ja ottavat huomioon junan katkeamisen riskin.