R2021-03 Linja-auton ja ratakuorma-auton välinen tasoristeysonnettomuus Kaskisissa 5.10.2021

Seinäjoelta Kaskisiin matkalla ollut ratakuorma-auto törmäsi opiskelijoita Kristiinankaupunkiin kuljettaneeseen linja-autoon Pyhän Eskilinkadun varoituslaitteettomassa tasoristeyksessä Kaskisissa tiistaina 5.10.2021.

Ratakuorma-auton kuljettaja yritti varoittaa linja-auton kuljettajaa soittamalla vihellintä, mutta linja-auto jatkoi pysähtymättä tasoristeykseen STOP-merkistä huolimatta. Ratakuorma-auto ja linja-auto törmäsivät tasoristeyksessä, mikä seurauksena ratakuorma-auto suistui kiskoilta.

Linja-auton kuljettaja ja sen kyydissä olleet seitsemän matkustajaa saivat törmäyksessä eri asteisia vammoja. Törmäyksestä aiheutuneet aineelliset vahingot olivat mittavat. Onnettomuudella ei ollut vaikutuksia kaupalliselle rautatieliikenteelle.

Onnettomuudessa osallinen linja-auto oli ajanut reittiliikenteenä järjestettyä koulukuljetusta, jolloin sen hankinnassa ei ollut sovellettu koulukuljetusten kriteereitä. Tällaisissa reittiliikenteenä järjestetyissä koulukuljetuksissa tilaajalla ei ole mahdollisuutta asettaa turvallisuuskriteereitä eikä määritellä niitä sopimuksissa. Lisäksi tutkinnassa havaittiin, että koulukuljetusten reittisuunnittelun ohjeissa ja työkaluissa ei huomioida tasoristeysturvallisuutta.

Linja-autoyrityksen turvallisuudenhallinta ei ohjeistanut poikkeustilanteeseen reagoimisessa ja osittain tästä syystä linja-autoa ajaneen uuden kuljettajan perehdytys reitin ja ajoneuvon osalta jäi puutteelliseksi. Kuljettajalla oli ollut ongelmia ajoneuvon käsittelyssä ja reitillä pysymisessä, mistä matkustajat olivat edellisenä päivänä antaneet kuljettajalle voimakasta palautetta. Linja-autoalalla ei yleisestikään ole olemassa vaatimuksia turvallisuudenhallintajärjestelmälle.

Linja-autossa olleista kahdeksasta henkilöstä vain kaksi käytti turvavyötä. Turvavöiden käyttämättömyys linja-autoissa on tämän perusteella edelleen yleistä.

Viranomaisyhteistyö oli alusta alkaen tehokasta ja varautuminen mahdolliseen suurempaan ja vakavampaan onnettomuuteen toteutui suunnitelmien mukaisesti. Nykyiset pelastustoimen ja ensihoidon toimintamallit Kaskisten alueella toimivat onnettomuuden yhteydessä tarkoituksenmukaisesti.

Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että
1. Opetushallitus ohjeistaa opetuksenjärjestäjiä varmistamaan turvallisuusasioiden huomioon ottamisen koulukuljetusten järjestämistavasta riippumatta sekä tiedottaa liikennöitsijöille ja opetuksenjärjestäjille ohjeistuksen olemassaolosta ja tavoitteista.
2. Liikenne- ja viestintäministeriö esittää Ratalakia muutettavaksi niin, että näkemäalueiden turvallisuuden kannalta välttämättömien raivaustoimien tekeminen olisi mahdollisimman sujuvaa myös tasoristeyksissä, joissa näkemäalueilla on olemassa olevia rakennuksia tai kasvillisuutta.

Uusien turvallisuussuositusten lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa aiemman suosituksen:
3. Liikenne- ja viestintäministeriö laatii säännökset, joiden avulla turvallisuusjohtamisjärjestelmä saadaan käyttöön koko linja-autoalalle.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus avaa Väyläviraston edeltäjälle Liikennevirastolle kohdennetun aiemman suosituksen:
4. Liikenteen turvallisuusvirastoa suositellaan mahdollistamaan matalan kustannuksen varoituslaitteiden käyttöönoton ja varmistamaan, että Liikennevirasto jatkaisi matalan kustannuksen varoituslaitteiden käyttöön soveltuvuuden tutkimusta ja ryhtyisi toteuttamaan niiden käyttöönottoa.