R2021-01 Dm12-kiskobussin palo Huutokosken ja Siikamäen välillä Joroisissa 5.6.2021

Kahdesta Dm12-kiskobussiyksiköstä koostuva juna oli lauantaina 5.6.2021 matkalla Joensuusta Varkauden kautta Pieksämäelle. Junan ollessaan Joroisissa Huutokosken ja Siikamäen välillä, antoi junan etummaisen yksikön moottoritilan palonsammutusjärjestelmä palohälytyksen kello 17.30.

Veturinkuljettaja tunsi rataosuuden hyvin ja pysäytti junan matkustajien evakuoinnin ja sammutusyksiköiden paikalle pääsyn kannalta edulliseen paikkaan. Pysäytettyään junan hän aloitti matkustajien evakuoinnin palavasta yksiköstä. Kuljettaja varmisti sammutusjärjestelmän toiminnan ohjaamon toimintapainikkeesta ja otti ohjaamosta mukaansa käsisammuttimen. Kuljettaja yritti sammuttaa tulipaloa moottoritilan koteloinnin raosta siinä onnistumatta.

Sammutusyrityksen jälkeen kuljettaja irrotti kiskobussiyksiköt toisistaan ja siirsi toisen yksikön turvallisen etäisyyden päähän palavasta yksiköstä. Tämän jälkeen hän ilmoitti tulipalosta hätäkeskukseen ja palasi jatkamaan palavan yksikön alkusammutusta. Sammuttaminen ei kuitenkaan onnistunut ohjaamoissa olleilla hiilidioksidisammuttimilla. Sammutusyrityksiä vaikeutti myös runsas savunmuodostus, joka esti moottoritilan suojakotelon sammutusaukkojen käytön.

Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Vaaratilanne syntyi, koska liikuntarajoitteisen matkustajan evakuointi oli hankalaa johtuen vaunun oviaukon alimman astimen ja ratapenkan välisestä korkeuserosta. Evakuoinnista ei ollut ohjeita eikä sitä ollut harjoiteltu.

Kiskobussi kärsi palossa huomattavia vaurioita. Palo sai alkunsa polttoaineen paluuputken murtumisesta. Polttoainetta pääsi vuotamaan moottoritilan koteloinnin sisään kyllästäen sinne kertyneen palamiskelpoisen materiaalin, mikä syttyi palamaan turboahtimen kuumuuden takia. Kiskobussin moottoritilan rakenne mahdollistaa epäpuhtauksien kertymisen koteloinnin sisään ja luo otolliset olosuhteet palojen syttymiselle. Koteloinnin tarkoituksena on estää talviaikana moottorin ympärille kertyneen lumen ja jään aiheuttamat ongelmat. Tilan puhdistaminen on hankalaa ratapihaolosuhteissa.

Kiskobusseille on tapahtunut vuosina 2008–2021 useita tulipaloja. Näissä matkustajia on jouduttu evakuoimaan joko radalle, seisakkeelle tai asemalle. Yli puolet tulipaloista on tapahtunut aikana, jolloin matkustamossa ei ole ollut junahenkilökuntaa ja veturinkuljettaja on huolehtinut evakuoinnista.

Yksin toimiminen sisältää riskejä. Kuljettajan ollessa toimintakyvytön, evakuointi ja sen toteutus on täysin matkustajien varassa. Toistuvista paloista huolimatta riskiarviota yksityöskentelystä ei ollut näiltä osin päivitetty sen jälkeen, kun järjestelyyn oli siirrytty vuonna 2015. Sen jälkeen tapahtuneista kahdeksasta palosta aiheutuneet samankaltaiset turvallisuuspoikkeamat eivät käynnistäneet uutta riskienarviointia, vaikka poikkeamat käsiteltiin toimijan turvallisuusjohtamisjärjestelmän mukaisesti.

Dm12-kiskobussikaluston paloturvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus antaa seuraavat suositukset:

1. VR-Yhtymä Oy huolehtii, että kalusto pidetään käyttöönottoluvan edellyttämässä, turvallisessa kunnossa.

2. Rautatieliikenteen harjoittajat tarkistavat kalustossa olevat sammutintyypit ja varmistavat, että ne on valittu oikein suhteessa todennäköisimpiin palotyyppeihin.

3. VR-Yhtymä Oy päivittää riskiarvion Dm12-kaluston junahenkilökunnan poiston vaikutuksista ja huomioi siinä erityisesti tulipalojen ja kuljettajan mahdollisen toimintakyvyttömyyden riskit.

4. Liikenne- ja viestintävirasto kehittää toimintatapojaan ja valvontansa kohdentamista varmistaakseen toimijoiden omavalvonnan ja poikkeamien käsittelyn toimivuuden käytännössä.

5. Euroopan rautatievirasto (ERA) selvittää mahdollisuuksia laajentaa kansallisen turvallisuusviranomaisen mahdollisuuksia valvoa alan toimijoita käytännössä.