R2018-01 Säiliövaunujen suistuminen Mäntyharjulla 7.4.2018

Mäntyharjulla sijaitsevalle Kinnin ratapihalle tilapäiseen säilytykseen jätetyt 50 säiliövaunua lähtivät itsekseen liikkeelle lauantaina 7.4.2018 kello 11.40. Vaunut rullasivat 145 m matkan ja törmäsivät raidepuskimeen. Ensimmäiset kaksi vaunua suistuivat törmäyksessä kiskoilta. Ensimmäisen vaunun säiliöön tuli vuoto, josta pääsi vuotamaan ympäristöön 35 000 kg metyyli-tert-butyylieetteriä (MTBE).

Vaunut olivat matkalla Venäjältä Vainikkalan rajanylityspaikan kautta Mussalon satamaan, jossa MTBE oli tarkoitus laivata kolmanteen maahan. Kevättalvella 2018 vaarallisten aineiden kuljetukset (VAK) ruuhkautuivat niin pahoin, että oli tarpeen säilyttää tilapäisesti vaunuja myös VAK-ratapihojen ulkopuolella. Tilanteen johdosta vaunujen kuljetuksesta vastannut rautatieliikenteen harjoittaja VR Transpoint pyysi rataverkon haltijalta Liikennevirastolta tilapäisiä säilytyspaikkoja Kouvolan ympäristöstä.

Liikennevirasto osoitti VR Transpointille neljä seisontapaikkaa Savon radalta, joista yksi oli Kinnin ratapiha. Paikat oli määritelty Liikenneviraston tekemän selvityksen pohjalta, jossa oli käsitelty käytöstä poistetun rautatiekaluston säilytyspaikkoja. Selvityksessä ei huomioitu VAK-vaunujen tilapäisen säilytyksen vaatimuksia, eikä raiteen pituuskaltevuutta.

Vaunut tuotiin Kinniin Kouvolasta 21.3. Vaunujen paikallaan pysyminen varmistettiin voimassa olevan ohjeistuksen mukaisesti kahdella pysäytyskengällä molempiin suuntiin. Vaunuille järjestettiin päivittäinen valvonta vuotojen varalta. Vuototarkastuksia tehneillä henkilöillä ei ollut VAK-koulutusta eikä vaunujen paikallaan pysymisen varmistusta ollut määritelty tehtävään kuuluvaksi.

Vaunut lähtivät liikkeelle sään lämmetessä, koska pysäytyskenkien määrä oli raiteen pituuskaltevuuteen ja vaunujen painoon nähden riittämätön. Lämpötilan huomattava nousu pienensi vaunujen liikkeellelähtövastusta ja samanaikaisesti lumien sulamisvesi heikensi pysäytyskenkien pitokykyä.

Onnettomuuden havaitsi ohiajaneen junan kuljettaja 27 minuuttia suistumisen jälkeen. Hän otti ohjeistuksen mukaisesti yhteyden liikenteenohjaukseen ja teki tapahtuneesta ilmoituksen. Liikenteenohjaus välitti tiedon hätäkeskukseen. Hätäkeskuspäivystäjä hälytti onnettomuuspaikalle pelastustoimen vasteella vaarallisten aineiden onnettomuus pieni.

Sopimuspalokunnan yksikkö saapui paikalle kello 13. Pelastustoimella ei ollut ennakkotietoa Kinnissä säilytettävistä vaunuista eikä niiden sisältämästä kemikaalista. Tieto ei ollut välittynyt, koska ilmoitus-velvollisuutta koskenut ohjeistus oli epäselvä. Onnettomuuspaikalle saapunut yksikkö totesi tilanteen vakavaksi ja resurssiensa olevan riittämättömät. Yksikön johtaja otti yhteyden Mikkeliin pelastustoiminnan johtajaan ja pyysi lisää miehistöä ja kalustoa onnettomuuspaikalle. Hän pyysi myös hälytysvasteen korottamista ja pelastustoiminnan johtajaa onnettomuuspaikalle. Pelastustoiminnan johtaja korotti vastetta, mutta päätti kuitenkin johtaa pelastustoimintaa etänä.

Pelastustoiminta onnettomuuspaikalla keskittyi aluksi kemikaalin talteenottoon vuodosta. Vuodon loputtua kello 15.30 siirryttiin tyhjentämään suistuneiden kahden säiliövaunun sisältöä. Pelastustoiminta ei edennyt vaarallisten aineiden torjuntaa ja työturvallisuutta ohjaavan ohjeistuksen mukaisesti. Onnettomuuspaikkaa ei tiedusteltu riittävän laajasti ensimmäisinä tunteina, joten tilannekuvan muodostuminen aineen leviämisestä maastoon viivästyi. Pelastustoiminnassa esiintyi myös työturvallisuuspuutteita. Onnettomuuspaikalle ei perustettu TOJE:a, minkä vuoksi pelastustoimintaan osallistuneet viranomaiset ja muut toimijat eivät organisoituneet. Yhteistoiminta jäi puutteelliseksi, eikä tilanteeseen soveltunutta pelastuskalustoa ja resursseja hyödynnetty.

Pelastustoiminnan päätyttyä ympäristövahinkojen jälkitorjuntavastuu jäi avoimeksi. Onnettomuus-paikka siirtyi Liikennevirastolle, mutta vastuu rata-alueen ulkopuolisen ympäristövahingon torjunta-toimista jäi määrittelemättä. Havaittuaan tilanteen ELY-keskus johti torjuntatoimia 17.4. asti, jonka jälkeen niistä vastasi VR-Yhtymä Oy.

Alueelta otettujen vesistönäytteiden perusteella todettiin suurimman osan kemikaalista jääneen onnettomuuspaikalle ja sen lähiympäristöön. Tämän perusteella käynnistettiin laajat torjuntatoimet. Asukkaiden ja yritysten vedensaanti onnettomuuden vaikutusalueella jouduttiin turvaamaan erityisjärjestelyin. Järjestelyt ovat osin edelleen käytössä, eikä voida sanoa kauanko niitä joudutaan jatkamaan. Onnettomuuden vaikutukset pohjavesiin eivät ole vielä täysin selvillä. Aineen poistuminen ympäristöstä ja onnettomuuden vaikutukset alueella voivat kestää vuosia tai vuosikymmeniä. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset ovat useita miljoonia euroja. Suurin osa kustannuksista liittyy ympäristövahinkoihin.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja niiden seurausten vähentämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa seuraavien suositusten toteutumisen:

• Rautatieliikenteen harjoittajien, Väyläviraston ja toimivaltaisten viranomaisten on kehitettävä kei-noja estää Venäjältä saapuvien vaarallisten aineiden kuljetusten ruuhkautuminen. Erityisesti ennakoivan tiedon hankintaa ja käyttöä on kehitettävä.

• Rautatieliikenteen harjoittajien ja rataverkon haltijoiden on tehtävä riskiarvio VAK-vaunujen tila-päisestä säilytyksestä muualla kuin nimetyillä VAK-ratapihoilla ja varmistettava, että VAK-lain edellyttämät huolellisuutta ja varovaisuutta koskevat velvoitteet toteutuvat.

• Rautatieliikenteen harjoittajien ja Väyläviraston on kehitettävä normaaliin rautatieliikenteeseen liittyvien riskien tunnistamista ja hallintaa turvallisuusjohtamisjärjestelmissään.

• Väylävirasto laatii ohjeistuksen vaunujen paikallaan pysymisen varmistamisesta valtion rataverkolla.

• Väylävirasto tiedottaa roolistaan ja vastuualueistaan sidosryhmille.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että sisäministeriö varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen:

• Pelastustoimi määrittelee periaatteet etäjohtamiselle ja onnettomuuspaikan tilannekuvan välittämiselle sekä laatii etäjohtamista koskevan ohjeistuksen.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa sisäministeriölle kohdennetun, tutkintaselostuksessa R2017-03 annetun suosituksen 2018-S23:

• Sisäministeriö huolehtii siitä, että toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka (TOJE) perustetaan pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

R2018-01 Tutkintaselostus (pdf, 2.84 Mt)