R2017-01 Ratatyökoneen karkaaminen Ylivieskassa 28.6.2017

Raiteen tukemistyöhön käytettävä omalla voimalla kulkeva ratatyökone lähti itsekseen liikkeelle Ylivieskan eteläpuolella sijaitsevalta läntisen kaksoisraiteen työmaalta 28.6.2017 aamulla kello 7.07. Kone ajoi työmaa-alueelta liikennöidylle rataosuudelle johtavan vaihteen auki ja rullasi kohti pohjoista liikennöityä raidetta pitkin kilometrin matkan pysähtyen Ylivieskan asemalle raiteelle 1. Rataosuutta oli hetkeä aiemmin käyttänyt etelään matkalla ollut tavarajuna. Ylivieskan asemalle oli tulossa sekä etelästä että pohjoisesta matkustajajuna. Niillä oli kohtaaminen Ylivieskassa.

Ratatyökonetta oli käytetty tukemistyössä Ylivieskan aseman eteläpuolella sijaitsevalla läntisen kaksoisraiteen työmaalla 27.6. illalla. Koneen miehistö lopetti työt yöllä kahden jälkeen ja siirsi koneen seisontaan liikennöidyn itäisen raiteen ja rakenteilla olevan läntisen kaksoisraiteen väliselle vaihdekujalle. Poikkeuksellinen seisontapaikka oli valittu töiden sujuvoittamiseksi. Koneen päällikkönä toiminut kuljettaja otti yhteyttä Kokkola–Ylivieska-liikenteenohjaukseen ja ilmoitti, että kone on jätetty seisontaan vaihdekujalle ja siitä ei ole haittaa junaliikenteelle.

Ylivieska–Iisalmi-liikenteenohjaaja, jonka ohjaukseen myös Ylivieskan asema kuului, näki liikenteen-ohjausjärjestelmästä raiteiden varautuvan Ylivieskan aseman eteläpuolella. Koska alueella ei pitänyt olla liikennettä, hän soitti Ylivieskan asemalla odottavan matkustajajunan veturinkuljettajalle ja kysyi, näkikö tämä liikennettä radalla. Kuljettaja näki valottoman ratatyökoneen rullaavan hitaasti etelästä mäkeä alas ja pysähtyvän aseman raiteelle 1. Liikenteenohjaajan pyynnöstä veturinkuljettaja meni koneen luo. Hän havaitsi koneen seisontajarrun olevan auki. Veturinkuljettaja kiinnitti seisontajarrun ja varmisti koneen paikallaan pysymisen asettamalla pysäytyskengät koneen pyörien eteen.

Ratatyökone oli liikkuessaan varannut rataosuuden Ylivieskan aseman eteläpuolella, minkä johdosta etelämpänä sijainnut opastin oli vaihtunut seis-tilaan. Tämän johdosta etelästä tuleva matkustajajuna joutui pysähtymään opastimelle.

Vaaratilanteessa vaihteen kääntölaite rikkoontui. Vaurioiden suuruus oli yhteensä 25 000 €. Tilanteesta aiheutui myöhästymisiä kolmelle matkustajajunalle, joista eniten, 2,5 tuntia, myöhästyi Oulusta Helsinkiin matkalla ollut IC-juna.

Ratatyökone lähti liikkeelle paineilmajarrujen irrottua, ja koska seisontajarrua ei ollut kiinnitetty. Lisäksi paikallaan pysymisen varmistamiseen tarkoitettuja pysäytyskenkiä ei ollut käytetty. Koneella ei ollut selkeää työnjakoa kriittisten tehtävien tekemisessä eikä kriittisiä toimenpiteitä kuten seisontajarrun kiinnittämistä varmistettu jätettäessä konetta seisontaan. Lisäksi koneen jarrujärjestelmän vivustossa oli kulumaa ja se oli huonosti säädetty. Puutteita ei ollut havaittu koneelle kuukautta aiemmin tehdyissä liikennekelpoisuustarkastuksessa ja turvallisuustarkastuksessa.

Koneelle valittu seisontapaikka oli ristiriidassa kyseisen työmaan liikenneturvallisuussuunnitelman kanssa. Koneen miehistö ei osannut puuttua asiaan koska heitä ei oltu perehdytetty liikenneturvallisuussuunnitelmaan. Alan yleisessä ohjeistuksessa ei oteta kantaa rautatiekaluston seisontapaikkoihin eikä paikallaanpysymisen varmistamiseen.

Koneen omistavalla urakoitsijalla ei ollut omaa turvallisuusjohtamisjärjestelmää ratatöille. Työmaalla oli määritelty noudatettavan Liikenneviraston ratatöiden turvallisuusjohtamisjärjestelmää. Urakoitsijan toimintaa ei ollut auditoitu Liikenneviraston toimesta, vaikka saman urakoitsijan toiminnassa oli havaittu puutteita jo aiemmin, muun muassa Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnassa R2013-02. Ratatöiden turvallisuusasioiden valvonta käytännön tasolla todettiin riittämättömäksi.

Liikenteenohjauksella ei ollut käytettävissä ajan tasalla olevaa raidekaaviota tapahtumapaikalta. Tästä syystä liikenteenohjaaja ei osannut puuttua koneen jättämiseen seisontaan vaihdekujalle. Dokumentaation puute hidasti myös tilanteen selvitystä, koska liikennöidylle rataosalle lisätyistä vaihteista ei ollut tietoa liikenteenohjauksessa. Liikennöidylle rataosalle lisättyjä vaihteita ei ollut liitetty liikenteenohjauksen järjestelmään, vaan ainoastaan niiden suoraan johtavat kiskot oli liitetty osaksi valvottua rata-osuutta.

Vastaavanlaisten tilanteiden välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa seuraavien uusien suositusten toteutumisen:

1. Liikennevirasto edellyttää kultakin ratahankkeisiin osallistuvalta pääurakoitsijalta jo urakan kilpailutusvaiheessa omaa, yritysten ja työmaiden erityispiirteet huomioivaa turvallisuusjohtamis-järjestelmää ja sisällyttää järjestelmien toteutumisen seurannan osaksi auditointiprosessiaan.

2. Liikennevirasto lisää radanpidon turvallisuusohjeeseen (TURO) ja Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussääntöihin (Jt) ohjeet kaluston seisontapaikoista ja vaadittavista paikoillaanpysymisen varmistamismenettelyistä.

3. Liikennevirasto päivittää Ratateknisten ohjeiden (RATO) osaa 6 Turvalaitteet siten, että liikennöidylle rataosalle asennettava vaihde on aina kytkettävä liikennöidyltä osaltaan turvalaitejärjestelmän raidevirtapiiriin omana elementtinään ja liitettävä liikenteenohjauksen valvontaan heti, kun se on teknisesti mahdollista.

4. Liikenteen turvallisuusvirasto määrittelee nykyistä tarkemmin liikennekelpoisuustarkastuksessa vaadittavat tarkastukset sekä tarkastuksen tekevän tahon pätevyys- ja riippumattomuuskriteerit.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa tutkinnassa R2013-02 annetun suosituksen:

Liikennevirasto lisää ratatöiden turvallisuusmääräysten noudattamisen käytännön valvontaa osoittamalla siihen riittävät resurssit. [R2013-02/S346]

R2017-01 Ylivieska Tutkintaselostus (pdf, 3.9 Mt) R2017-01 Yhdistelmätaulukko (pdf, 0.01 Mt)