B3/2005Y Kranaatinheitinonnettomuus Rovajärven ampuma-alueella 2.12.2005
Rovajärven ampuma-alueella järjestetyssä tykistön ja kranaatinheittimistön sota- ja ampumaharjoituksessa tapahtui 2.12.2005 kello 10.27.51 kranaatinheitinonnettomuus, jossa kuoli yksi varusmies ja viisi loukkaantui vakavasti. Yksi heitinryhmän miehistä selvisi ilman fyysisiä vammoja.
Kranaatinheitinkomppaniassa oli 9 raskasta 120 mm kranaatinheitintä, joista kunkin tulitoiminnasta vastasi heitinryhmä. Heitinryhmien tehtävänä oli ampua yhdeksän kranaattia 60 s aikana. Kuuden ensimmäisen kranaatin ammunta sujui onnettomuuteen joutuneelta ryhmältä ongelmitta, mutta sen jälkeen heitin rikkoutui räjähdysmäisesti kappaleiksi.
Kranaatinheitinkomppanian oma henkilökunta aloitti pelastustoiminnan välittömästi. Pian paikalle saapui puolustusvoimien lääkintähuoltohenkilökuntaa eri puolilta ampuma-aluetta. Paikalle hälytettiin myös pelastushelikopteri Aslak, siviiliambulansseja ja pelastuslaitos. Kaikki loukkaantuneet saatiin hoitoon olosuhteisiin nähden nopeasti.
Putken ja kranaatin osien tutkimukset osoittivat, että kranaatinheittimen putkessa oli laukaisuhetkellä kaksi kranaattia. Kyseessä oli siis niin kutsuttu kaksoislataus, minkä vahvisti tutkintalautakunnan käyttöönsä saama varusmiehen kuvaama videotallenne. Kaksoislatauksen tekee mahdolliseksi se, että kranaatinheitin on suusta ladattava ase. Kaksoislatauksen vaara on ollut tiedossa jo ainakin 1940-luvulta alkaen ja onnettomuuksia ja vaaratilanteita on sattunut. Kaksoislatauksen estämiseen on pyritty ohjeistuksen, koulutuksen ja valvonnan avulla.
Tällä kertaa kaksoislataus pääsi syntymään, koska ryhmänjohtaja ja lataaja, jotka käytännössä huolehtivat lataa-laukaisu -toiminnosta, menettivät tilannetietoisuutensa ammunnan edettyä seitsemänteen kranaattiin. Kukaan ryhmästä, joukkueen johtaja tai kumpikaan kahdesta valvojasta ei havainnut nopeasti syntynyttä uhkaavaa tilannetta.
Tilannetietoisuuden menetys oli ihmiselle tyypillinen vähäinen tapahtuma, joka sattui heitinryhmän selvitellessä jo ammuttujen kranaattien määrää. Asiaan vaikutti se, että miehillä oli kumuloitunutta väsymystä, suullista lataa-komentoa ei käytetty ja se, että lataajan asemasta heittimen tuen jalasta piti kiinni ammusmies. Heitinryhmä tiesi koulutuksensa perusteella, miten tuliasemassa pitäisi toimia, mutta he poikkesivat harjoitelluista toimintatavoista. Se johtui todennäköisesti siitä, että ryhmä ei kokemuksestaan huolimatta tiennyt, millä tavoin toiminnan eri yksityiskohdat vaikuttavat turvallisuuteen. Myös väsymys aiheuttaa taipumusta oikomiseen.
Tutkintalautakunta suosittaa, että puolustusvoimat kokoaisi yhtenäisen turvallisuusorganisaation, jolla olisi edellytyksiä huolehtia riittävästä turvallisuusasioiden huomioon ottamisesta kaikessa puolustusvoimien toiminnassa. Lisäksi tutkintalautakunta suosittaa, että toiminnasta raskaalla kranaatinheittimellä tehtäisiin yksityiskohtainen riskianalyysi. Myös puolustusvoimien onnettomuuksien tutkintaa, vaaratilanteiden analysointia ja tapaturmien tilastointia tulisi tehostaa. Koska työturvallisuuslakia ei sovelleta sotilaallisissa harjoituksissa ja koulutuksessa, tätä toimintaa varten tulisi kehittää normikokonaisuus, joka määrittelisi noudatettavat turvallisuusperiaatteet ja minimivaatimukset. Pelastustoiminnan kehittämiseksi suositetaan, että ampuma-alueille tulisi laatia nykyistä pelastuspalveluohjetta kattavampi pelastussuunnitelma. Lisäksi tutkintalautakunta tekee muutamia yksityiskohtia koskevia parannusehdotuksia.
B3/2005Y Tutkintaselostus (pdf, 5.18 Mt)
Julkaistu 2.12.2005