Y2023-03 Varusmiesten joutuminen veden varaan Raaseporissa 10.10.2023

Yhdeksän varusmiestä joutui syvään veteen ja loukkaantui Uudenmaan prikaatin harjoituksessa Raaseporissa 10.10.2023. Varusmiehet olivat suorittamassa rannikkojääkärin tutkintoon kuuluvaa tasokoetta ja rantautumassa sen päätteeksi varuskunnan rantaan. Yksi varusmiehistä hukkui, mutta hänet saatiin nostettua takaisin pintaan ja elvytettyä.

Onnettomuus tapahtui, koska varusmiehet käskettiin poistumaan veneestä ennakolta tiedusteltuun paikkaan, jossa oli syvää. Veneen päällikön saama ohjeistus rastin toteutuksesta oli ollut puutteellinen. Rantautumiseen liittyviä riskejä ei ollut arvioitu eikä niihin ollut varauduttu riittävästi, vaikka rantautumispaikka oli vaihtunut edellisenä keväänä.

Tutkinnassa ilmeni, että fyysisesti ja henkisesti raskailla harjoituksilla on suuri merkitys Puolustusvoimien joukko-osastojen henkilökunnalle, varusmiehille ja reserviläisille. Tämä, harjoituksen vaativuus ja yksilön halua suoriutua hyvin voivat johtaa ylimääräiseen riskinottoon.

Puolustusvoimien henkilökunnan kuormitus, kiire ja saadun tuen puute voivat johtaa puutteellisiin riskiarvioihin. Harjoituskäskyjen sisältöä kopioidaan aiemmista pohjista ilman niiden systemaattista ristiintarkastamista niin, että varsinkin muuttuneiden olosuhteiden aiheuttamiin riskeihin pystyttäisiin kiinnittämään huomiota.

Puolustusvoimien henkilöstön vaihtuvuus ja koulutusjärjestelmän muutokset ovat johtaneet ns. hiljaisen tiedon katoamiseen. Puolustusvoimien hierarkkisessa, suorituspainotteisessa kulttuurissa ei välttämättä ymmärretä tai uskalleta ilmaista osaamattomuutta ja kysyä tarkennuksia saatuihin ohjeistuksiin.

Onnettomuuteen liittyvät Puolustusvoimien määräykset olivat tulkinnanvaraisia. Rantautumisen turvallisuuden hallinta jää puolustusvoimissa maalla ja merellä sovellettavien käytäntöjen väliin. Harjoituksen toteutuksessa ei myöskään sovellettu olemassa olevia määräyksiä turvallisuutta parantavalla tavalla.

Poikkeamista ilmoittamisesta ei ole muodostunut Puolustusvoimissa rutiinia. Se on usein hankalaa ja jää osin tekemättä, koska ei tiedosteta, millaisista poikkeamista pitäisi tehdä ilmoitus. Poikkeamista ilmoittaminen vaihtelee myös puolustushaaroittain ja joukko-osastoittain.

Tehdyn tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antaa seuraavat suositukset:

1. Puolustusvoimat laatii aikataulutetun toimenpidesuunnitelman sellaisen toimintakulttuurin edistämiseksi, joka kannustaa avoimeen vuoropuheluun ja kriittiseen ajatteluun ilman syyllistämistä.

2. Puolustusvoimat ottaa käyttöön harjoituskäskyjen ristiintarkastusprosessin, jossa varsinkin harjoituksiin liittyvien muutosten yhteydessä ulkopuolinen taho tarkastelee niihin liittyviä riskejä.

3. Puolustusvoimat kehittää poikkeamailmoitusten tekemistä monikanavaisemmaksi ja yksinkertaisemmaksi ja huolehtii, että kaikkiin ilmoituksiin reagoidaan ja niihin annetaan palautetta.