Y2020-01 Senioritalon tulipalo Jyväskylässä 10.7.2020

Jyväskyläläisen senioritalon parvekkeella syttyi illalla 10.7.2020 tulipalo, joka levisi nopeasti kattorakenteisiin eli yläpohjan onteloon. Myöhemmin palo levisi saman kerrostalokokonaisuuden eri osiin tuhoten kaksi muuta kattoa. Henkilövahinkoja aiheutui evakuoinnin yhteydessä neljälle ihmiselle, kun heidän päälleen lensi katolta sammutustoiminnan seurauksena kekäleitä. Lähes sata asuntoa kärsi savu- ja vesivahinkoja, joten suuri määrä ihmisiä joutui muuttamaan kodistaan pitkäkestoisten korjaustöiden vuoksi. Asunnoista palo levisi vain yhteen.

Tulipalo levisi laajalle sen vuoksi, että palavaa materiaalia pääsi putoamaan julkisivun takana olleissa pystyonteloissa alempien kattojen tasalle. Siellä palo läpäisi puutteelliset osastoinnit ja levisi toisiin katto-onteloihin. Pystyonteloissa oli palava-aineisia pintoja.

Ongelmalliset rakenteet olivat muodostuneet suunnitelmissa, rakentamisen hallinnassa, valvonnassa ja viranomaisviestinnässä olleiden puutteiden seurauksena. Tuoteosakaupalla ja aliurakoinnilla toteutettua rakennetta ei ollut suunniteltu kokonaisuutena, eikä osien toteutukseen osallistuneilla tahoilla ollut vastuuta kokonaisuudesta. Ongelmalliset kohdat jäivät rakenteiden taakse piiloon, eikä kuittausperusteinen työmaavalvonnan muoto pystynyt havaitsemaan ongelmia.

Pelastuslaitos aloitti ennen tiedustelua laajan ja etupainotteisen evakuoinnin. Ratkaisu sitoi pelastustoimen resursseja tiedustelun, varmistamisen sekä sammutustoiminnan kustannuksella. Osalle evakuoiduista aiheutui palovammoja.

Tilannekuva ei pysynyt ajantasaisena, joten palon eteneminen yllätti pelastustoimen. Pelastuslaitos huomasi palon leviämisen viereisille katoille yli 1,5 tunnin kuluttua palon syttymisestä, kun ensimmäisenä syttyneen katon palo alkoi olla jo hallinnassa. Havainnon tekemiseen tuli yli puolen tunnin viive, koska viereisillä katoilla ei ollut ketään varmistamassa. Kattojen sammuttamisessa ei onnistuttu, koska valmiudet sammuttaa ja rajata vesikatteen alla ontelossa etenevää paloa olivat heikot. Ontelorakenteiden sammuttaminen oli pääosin tehotonta ja sammutusvesihuollossa oli puutteita.

Evakuointisuunnitelmia ei ollut laadittu yhteistyössä, ja viranomaisten tehtävissä oli epäselvyyttä. Evakuointikeskukselle ei määrätty johtajaa. Evakuoitujen hyvinvoinnista huolehtiminen ja evakuointikeskuksen toteuttaminen jäivät suurelta osin vapaaehtoisten tehtäväksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Rakennusteollisuus RT ja sen toimialaliitto Talonrakennusteollisuus ry kehittävät työmaan tarkastusmenettelyjä ja tarkastusasiakirjaa paremmin suurelle työmaalle soveltuvaksi. Kun tietty asia merkitään tarkastetuksi, taustalla pitää olla todelliset menettelyt, riittävä dokumentointi ja tosiasialliset edellytykset kunnollisiin tarkastuksiin.

• Rakennustarkastusyhdistys ja pelastuslaitosten kumppanuusverkosto selkiyttävät yhdessä rakennusvalvonnan ja pelastusviranomaisen työnjakokäytännöt suurissa rakennushankkeissa. Erityisesti tulee tarkistaa menettelyt, miten pidetään erillään rakenneratkaisujen hyväksyntä ja neuvonta, sekä millaisia muutoksia voidaan sallia ilman lisäsuunnittelua.

• Pelastusopisto ja sisäministeriö huolehtivat, että pelastuslaitoksille laaditaan ja julkaistaan johtamisen suunnitteluperusteet. Ohjeiden tulee sisältää periaatteet, miten laajoissa pelastustehtävissä toteutetaan samanaikaisesti yleisjohtajuus ja pelastusmuodostelmien johtaminen. Lisäksi ohjeiden tulee auttaa varmistamaan viranomaistoiminnan jatkuvuus ja yhteistoiminta pelastustoiminnan päättyessä.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa Vihtavuoren 2013 vaaratilanteen tutkinnassa annetun suosituksen, jonka mukaan:

• Sisäministeriön tulisi huolehtia, että laajan evakuoinnin käytännön toteuttamista varten valmistellaan ohje.