Y2015-05 Varusmiehen kuolemaan johtanut ampumaonnettomuus Hangon Syndalenissa 16.12.2015

Hangon Syndalenissa puolustusvoimien ampuma-alueella tapahtui 16.12.2015 ampumaonnettomuus, jossa varusmies kuoli. Merisotakoulun pimeätaisteluammunnassa varusmies erehtyi luulemaan taistelutoveriaan maaliksi ja ampui häntä valonvahvistimella varustetulla rynnäkkökiväärillä. Ammuttu varusmies kuoli nopeasti välittömästä ensiavusta huolimatta.

Kokemattoman ampujan silmin heijasteaineella merkityt maalit ja kiiluvaloilla merkityt taistelijat muistuttivat pimeässä erehdyttävästi toisiaan. Ammunnassa käytettiin valonvahvistinta, jonka käytöstä joukolle ei ollut ehtinyt kehittyä rutiinia. Onnettomuushetkellä oli erittäin pimeää, mikä heikensi valonvahvistimen suorituskykyä.

Ammunnassa maalit oli sijoitettu siten, että vasemmalla ampujan partiolla ei ollut edessään ammuttavaa. Sijoittelu ohjasi ampujan partion huomion ja tulen vaarallisesti oikealle kohti uhrin partiota. Tilannekuvan ylläpito oli ammunnassa vaikeaa varusmiehille ja kouluttajille. Lisäksi varusmiesten käsitykset sallitusta ampumasuunnasta vaihtelivat. Ampumakäskyssä oli ammunnan liikesuunnitelma ja maalitoiminta esitetty ylimalkaisesti, mikä mahdollisti osaltaan maalien sijoittelun huomattavan oikealle kulkusuuntaan nähden. Ammuntakäskyjen riskianalyyseillä ei huomioida ammuntojen erityispiirteitä, ampuvan joukon osaamista ja ammuntojen olosuhteita.

Ammunta oli joukolle liian vaativa heidän aiempaan koulutukseen nähden. Suoraan ammuntaan valmentavaa koulutusta oli ollut vain vähän. Muissa joukko-osastoissa oli turvallisempia käytäntöjä toteuttaa vastaava ammunta. Puolustusvoimilla ei ole ollut menettelyä tiedon vaihtamiseksi ammuntojen turvallisista käytännöistä eri joukko-osastojen kesken.

Puolustusvoimien ja puolustusvoimien ulkopuolisten viranomaisten yhteistyöstä on sovittu vain niukasti. Puolustusvoimien käyttämää pelastuspalvelupistettä ei tunnettu onnettomuudessa eikä kommunikointiin Virve-puhelimien avulla ollut valmiuksia. Joukko-osaston kriisiapusuunnitelman puute haittasi kriisiavun saantia muun muassa siten, että paikallisen terveydenhuollon ja sosiaalitoimen hälyttämiseksi ei ollut menettelyjä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Puolustusvoimat kehittää ammuntojen riskianalyysimenetelmää, tukiaineistoa ja ammuntoja johtavien perehdytystä siten, että riskianalyysissä huomioidaan juuri suunniteltavana olevan ammunnan erityispiirteet, olosuhteet ja ampuvan joukon osaaminen.

• Puolustusvoimat määrittää eniten vaaroja aiheuttavat toimintonsa ja kehittää menettelyn tiedon vaihtamiseksi parhaista ja mahdollisesti huonoista käytännöistä. Siten käytännöt kehittyvät ja osaaminen saadaan parantamaan turvallisuutta kaikissa joukko-osastoissa ja puolustushaaroissa.

• Puolustusvoimat kehittää jatkuvan menettelyn, jossa harjoitusalueiden ja varuskuntien pelastussuunnittelussa tarkistetaan eri toimijoiden hälytysjärjestelyt, kyky toimia onnettomuustilanteissa ja sovitaan yhteistyömenettelyt. Keskeisimmät sidosryhmät ovat hätäkeskus, alueen pelastustoimi, ensihoito, muu terveydenhuolto ja kriisiavun osalta myös paikallinen sosiaalitoimi.

Y2015-05 Tutkintaselostus (pdf, 1.77 Mt) Liite 1. Accimap-kaavio (pdf, 0.01 Mt)

 
Julkaistu 24.8.2016