L2013-03 Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Sysmässä 3.5.2013

30.1.2014

Perjantaina 3.5.2013 tapahtui Sysmän Ylä-Vehkajärvellä lento-onnettomuus, jossa menehtyi koneen ohjaaja sekä koneessa ollut matkustaja. Ohjaaja ja matkustaja olivat lähteneet kotirannastaan liikkeelle kellukkeilla varustetulla ultrakevyellä lentokoneella aikomuksenaan ilmeisesti suorittaa lyhyt paikallislento. Välittömästi lentoonlähdön jälkeen koneen nähtiin nousevan jyrkästi ja vaappuvan puolelta toiselle ennen syöksymistään rantametsikköön. Ohjaaja ja matkustaja menehtyivät koneen iskeytyessä suurella nopeudella maahan. Maahansyöksyn seurauksena kone syttyi tuleen ja koneen hylky paloi pahoin. Tapahtumalla oli kolme silminnäkijää.

Onnettomuuden todennäköisiksi syiksi todettiin liian jyrkkä nousukulma, osasakkaustilan tunnistamatta jääminen ja sitä seurannut raju sakkaus matalalla. Ohjaajan puutteellisella suorituskyvyllä oli oleellinen merkitys onnettomuuteen johtaneissa tapahtumissa. Ohjaajalle oli myönnetty lääketieteellinen kelpoisuustodistus, vaikka hänellä oli todettu sairauksia, jotka ovat kelpoisuuden esteitä. Ohjaaja oli jättänyt toistuvasti kertomatta sairauksistaan ja lääkityksestään kelpoisuuden hakulomakkeella.

Myötävaikuttaneita tekijöitä olivat koneen merkittävä ylipaino, ohjaajan puutteellinen kokemus hidaslennosta ja sakkauksista sekä Cora 200 Arius F -konetyypin yllättävät sakkausominaisuudet. Myötävaikuttavina tekijöinä oli myös ohjaajan vähäinen viimeaikainen lentokokemus sekä vähäinen vesilentokokemus.

Tutkinnan aikana havaittiin turvalliseen käyttöön vaikuttavia puutteita ja ristiriitaisuuksia Cora 200 Arius F -konetyypin lento-ohjekirjoissa sekä punnitustodistuksissa. Havainnoista tehtiin turvallisuustutkintalain 525/2011 25§ mukainen ilmoitus Liikenteen turvallisuusvirastolle ja suositettiin Liikenteen turvallisuusvirastoa tiedottamaan puutteista konetyypin käyttäjiä.

Tutkinnan perusteella annettiin neljä turvallisuussuositusta:

1. Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan laatimaan lääketieteellisten kelpoisuuksien arvioinnin yhteydessä käytettäville lisätutkimusten pyynnöille rakennevaatimukset, sekä pyydettäville lausunnoille vähimmäissisältövaatimukset.

2. Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan huolehtimaan, että erityisesti psykiatrien, neurologien ja kardiologien täydennyskoulutuksessa tulee esiin mahdollisuus konsultoida ohjaajan ilmailulääkäriä tai Liikenteen turvallisuusvirastoa, sekä käytössä oleva ilmoitusmahdollisuus Liikenteen turvallisuusvirastolle ilmailevien potilaiden lentämiseen mahdollisesti vaikuttavista sairauksista ja lääkityksistä.

3. Liikenteen turvallisuusvirastoa suositetaan varmistamaan, että UL-koneiden lento-ohjekirjoissa kuvataan riittävällä tarkkuudella koneiden hidaslento-ominaisuudet, sakkausominaisuudet, sekä mahdolliset muut turvallisen käsittelyn kannalta oleelliset erityispiirteet. Mainitut ominaisuudet on kuvattava sekä pyörä- että kellukevarustuksessa ja kaikilla sallituilla massoilla ja tehoasetuksilla.

4. Suomen Ilmailuliittoa suositetaan varmistamaan, että UL-lentäjien ja lennonopettajien koulutusohjeet sisältävät riittävästi hidaslento- ja sakkausominaisuuksiin tutustumista ja pakkotilanneharjoittelua, jotta ohjaajat kykenisivät tunnistamaan lähestyvän sakkauksen ja valitsemaan oikeat toimintatavat.

Lisätietoja antaa johtava tutkija Ismo Aaltonen p. 02951 50703

L2013-03 Tutkintaselostus (pdf, 0.54 Mt)

27.8.2013

Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt Liikenteen turvallisuusvirastolle turvallisuustutkintalain 525/2011 25§:n mukaisen ilmoituksen turvallisuustutkinnan aikana havaituista turvallisuuspuutteista konetyypissä Cora 200 Arius F.

Konetyypin lento-ohjekirjoista esiintyy sisällöltään vaihtelevia, hyväksymättömiä tai vanhoilla hyväksymismerkinnöillä varustettuja versioita. Joissakin puutteellisissa lento-ohjekirjoissa on lentokoneen rekisteritunnus, osassa ei. Osasta ohjekirjoja puuttuu koneen oikean kuormauksen määrittämisessä tarpeellisia tietoja, kuten massojen momenttivarsien pituudet. Myös painopistealueen sallitusta vaihteluvälistä saattaa esiintyä ristiriitaisia tietoja.

Tyyppitarkastukseen kuuluneiden koelentojen ja myöhempien kokemusten perusteella konetyypillä ei ole selvästi havaittavaa aerodynaamista sakkausvaroitusta. Lisäksi käyttäytyminen sakkauksessa saattaa olla yllättävää. Sakkauksessa kone saattaa kallistua äkillisesti ja korkeuden menetys voi olla huomattavaa. Sakkausnopeus lennettäessä ylikuormalla ylittää lento-ohjekirjassa mainitut sakkausnopeudet. Missään käytössä olevassa lento-ohjekirjassa ei ole mainintaa sakkausvaroituksesta, käyttäytymisestä sakkauksessa tai kuormauksen vaikutuksesta sakkaukseen.

Osa Cora 200 Arius F -koneiden voimassa olevista punnitustodistuksista on virheellisiä. Punnitustodistuksissa on käytetty virheellisiä momenttivarsia, sekä tyyppitarkastuksen kanssa ristiriidassa olevaa painopistealuetta. Lisäksi osassa punnitustodistuksista puuttuvat merkinnät mahdollisesta tasapainotusmassasta.

Osa koneista on punnittu vain pyörävarustuksessa, vaikka niitä käytetään kellukevarustuksessa tai päinvastoin. Punnitus on suoritettava vähintään ilmailumääräyksen AIR M5-10 mukaisesti viiden vuoden välein. Mikäli koneen varustukseen tehdään muutoksia, jotka vaikuttavat koneen painopisteasemaan tai perusmassaan, on ne dokumentoitava punnitustodistukseen ja huomioitava koneen kuormauksessa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto tiedottaa viipymättä Cora 200 Arius F -tyypin käyttäjille tutkinnan aikana havaitut turvallisuuspuutteet lento-ohjekirjoissa ja punnitustodistuksissa.

Lisätietoja: Johtava tutkija Ismo Aaltonen, 02951 50703

21.5.2013

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla käynnistää turvallisuustutkinnan Sysmässä 3.5.2013 Cora 200 Arius F -tyyppiselle ultrakevyelle lentokoneelle, rekisteritunnukseltaan OH-U395, tapahtuneesta lento-onnettomuudesta. Onnettomuudessa menehtyi kaksi henkilöä.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Olli Borg ja jäseneksi erityisasiantuntija Timo Kostiainen. Tutkinnan johtajana tapauksessa toimii ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen.

Lisätietoja antaa johtava tutkija Ismo Aaltonen puh. 02951 50703.