L2013-02 Vakava vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla 6.2.2013

27.1.2014

Helsinki-Vantaan lentoaseman läheisyydessä tapahtui 6.2.2013 klo 16.07 vakava vaaratilanne kolmen liikennelentokoneen kesken. Flybe Finland Oy:n lento reittitunnuksella FCM746L Varso-vasta ja British Airwaysin lento reittitunnuksella BAW79H Lontoosta olivat saapumassa Helsinki-Vantaalle. Samaan aikaan Helsinki-Vantaalta Tukholmaan lähti Blue1-yhtiön operoima Scan-dinavian Airlinesin lento reittitunnuksella SAS717.

Tapahtumahetkellä Helsinki-Vantaan lentoasemalla oli käytössä rinnakkaiskiitotiet erillistoimin-nassa. Kiitotie 04L oli saapuvan liikenteen ja kiitotie 04R lähtevän liikenteen käytössä. Säätila oli lumisateinen ja näkyvyys vaihteli.

FCM746L konetyypiltään Embraer 190 ja BAW79H konetyypiltään Airbus 320 suorittivat mittarilä-hestymistä kiitotielle 04L. Noin neljän NM etäisyydellä kiitotien 04L kynnyksestä lähestymislen-nonjohtaja keskeytti BAW79H:n lähestymisen, koska sen etäisyys edellä lähestymistä tekevään FCM746L:an alitti vaadittavan porrastusminimin. Hetkeä myöhemmin myös FCM746L:n ohjaa-momiehistö päätti keskeyttää lähestymisen, koska lähilennonjohtaja ei antanut laskeutumislupaa edellä laskeutuneen ilma-aluksen ollessa vielä kiitotiellä. Ylösvedon aikana ilma-alusten välinen etäisyys oli pienimmillään 1,5 NM (2,8 km) ja molemmat olivat tällöin 3000 jalan (900 m) lentokor-keudella. Lähestymislennonjohtajan antaman tutkaohjaussuunnan mukaisesti BAW79H kaartoi vasemmalle ja ilma-alusten välinen etäisyys alkoi kasvaa.

SAS717 konetyypiltään Boeing 717 suoritti lentoonlähdön samanaikaisesti rinnakkaiselta kiitotieltä 04R, kun FCM746L keskeytti lähestymisensä kiitotielle 04L. Lähilennonjohtaja antoi FCM746L:lle selvityksen kaartaa oikealle ohjaussuuntaan 050 astetta ja hieman myöhemmin ohjaussuuntaan 040 astetta eli kiitotien suuntaisesti. Ilma-alukset lensivät rinnakkain samaan suuntaan minuutin ja kymmenen sekunnin ajan niiden välisen etäisyyden ollessa 0,9 NM

(1,7 km). FCM746L säilytti lentokorkeuden 3000 jalkaa (900 m) ja SAS717 oli nousussa vakioläh-töreitin mukaisesti aluksi 4000 jalan (1200 m) korkeudelle. Nousun aikana SAS717 läpäisi FCM746L:n lentokorkeuden.

Ilma-alusten välinen tutkaporrastusminimi Helsinki-Vantaan lennonjohdon vastuualueella on kolme NM (5,6 km). Korkeusporrastusminimi on 1000 jalkaa (300 m). Kummassakin yllä kuvatussa tapauksessa vaadittavat porrastusminimit alittuivat selvästi.

Tutkatallenteista havaittiin, että lennonjohtojärjestelmä varoitti lennonjohtajia ilma-alusten yhteen-törmäysvaarasta antamalla STCA-varoitukset. Lennonjohtajien reagointi varoituksiin ei ollut riittä-vää.

Vakava vaaratilanne British Airwaysin ja Flybe Finland Oy:n lentojen välillä syntyi, kun lähesty-mislennonjohtaja antoi British Airwaysin lennolle selvityksen, joka vei ilma-aluksen lähes kiitotien 04L yläpuolelle. Tämän johdosta Flybe Finland Oy:n lennolle ei jäänyt tilaa suorittaa mittarilähes-tymiskartan mukaista keskeytetyn lähestymisen menetelmää. Lähilennonjohtaja antoi lähestymi-sensä keskeyttäneelle Flybe Finland Oy:n lennolle selvityksen jatkaa lentoa kiitotien suuntaisesti. Antaessaan selvityksen hän ei huomioinut rinnakkaiselta kiitotieltä 04R lähtenyttä Scandinavian Airlinesin lentoa, jolloin syntyi vakava vaaratilanne Flybe Finland Oy:n ja Scandinavian Airlinesin lentojen välillä. Myötävaikuttavina tekijöinä vakavien vaaratilanteiden syntymiseen olivat lähesty-mislennonjohtajan päätöksenteon viivästyminen poikkeavassa liikennetilanteessa, lähi- ja lähes-tymislennonjohtajan epäonnistuminen tehtävien priorisoinnissa sekä puutteet lennonjohdon työ-pisteiden välisessä yhteistoiminnassa.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antoi Finavia Oyj:lle neljä turvallisuussuositusta, joista kolme kohdistuu Helsinki-Vantaan lennonjohdon toimintakäsikirjan ohjeisiin ja yksi maa-liikenteen paikannus- ja valvontajärjestelmän käyttöön.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa täydentämään Helsinki-Vantaan lennonjohdon ohjeistusta yhteentörmäysvaarasta varoittavaa järjestelmää (STCA) koskevalla toimintaohjeella. Lähestymisen keskeyttämiseen ja poikkeavaan ylösvetoselvitykseen liittyvää ohjeistusta tulee tarkentaa ja täydentää. Kiitoteiden riippumattoman erilliskäytön ohjeistusta tulee täydentää siltä osin, kun riip-pumattoman käytön kriteerit eivät enää täyty. Maaliikenteen paikannus- ja valvontajärjestelmän (SMR) osalta suositetaan, että Finavia Oyj ryhtyy toimenpiteisiin, jotta järjestelmällä voidaan todeta kiitotien esteettömyys selvitettäessä ilma-alus kiitotielle.

Lisätietoja antaa johtava tutkija Ismo Aaltonen, p. 050 3737 338

Tutkintaselostus L2013-02 (pdf, 2.68 Mt)

12.2.2013

Onnettomuustutkintakeskus on alustavan tutkinnan perusteella päättänyt turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 §:n nojalla käynnistää turvallisuustutkinnan Helsinki-Vantaan lentoasemalla 6.2.2013 tapahtuneesta vakavasta vaaratilanteesta, jossa tapahtui porrastusminimin alitus usean eri ilma-aluksen välillä.

Tapahtumien kulku lyhyesti:
Useita liikennelentokoneita oli lähestymässä kiitotietä 04L. Ensimmäisenä laskeutui Norwegian -yhtiön (NAX) lentokone. Toisena jonossa oli Flybe -yhtiön lentokone (FCM) ja kolmantena British Airways (BAW). Lennonjohto käski BAW:n ylösvetoon, koska lentokoneiden välinen porrastusminimi oli alittumassa edellä lentäneeseen FCM:iin nähden. Myös FCM aloitti ylösvedon, koska NAX oli laskeutumisen jälkeen kiitotiellä oletettua kauemmin. Tämän seurauksena ylösvedossa olleiden BAW:n ja FCM:n välinen porrastusminimi alittui selvästi. Samaan aikaan Blue1 -yhtiön lentokone (SAS) suoritti lentoonlähdön samansuuntaiselta kiitotieltä 04R. Tämän seurauksena myös FCM:n ja SAS:n välinen porrastusminimi alittui sivusuunnassa selvästi. Onnettomuustutkintakeskus sai vaaratilanteesta ilmoituksen välittömästi, jonka jälkeen vaaratilanteesta aloitettiin alustava tutkinta. Lentokoneiden välillä ei ollut välitöntä yhteentörmäysvaaraa.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija Timo Heikkilä ja jäseniksi asiantuntijat Kari Kallio ja Tauno Ylinen.

Tutkinnan johtajana tapauksessa toimii ilmailuonnettomuuksien johtava tutkija Ismo Aaltonen, jolta saa lisätietoja puh. 050 3737 338.