D2/2011L Liikennelentokoneen paineistushäiriön aiheuttama vakava vaaratilanne reittilennolla 5.3.2011

kutsumerkiltään FIN831L, joutui vakavaan vaaratilanteeseen paineistushäiriön vuoksi 5.3.2011 noin kello 06.50. Kone lähetettiin lennolle hyväksytysti vähimmäislaiteluettelon (Minimum Equipment List, MEL 36-11-01) mukaisesti ilman toista toimivaa vuodatusjärjestelmää (Bleed No1). Kone lensi Ruotsin ilmatilassa lentopinnalla (Flight Level, FL) 360 (n. 10950 m) Itämeren yllä noin 45 km Öölannin pohjoispuolella toisen vuodatusilmajärjestelmän (Bleed No2) tuottaessa painetta molempiin ilmastointilaitteisiin ristisyöttöventtiilin ollessa auki.10 minuuttia siitä, kun lento saavutti matkalentokorkeutensa, koneen toimiva vuodatusilmajärjestelmä (Bleed No2) vikaantui. Tämän seurauksena ohjaamomiehistö joutui laskeutumaan nopeasti turvalliselle lentokorkeudelle.

Vakavan vaaratilanteen aiheutti OH-LXL:n matkustamon painekorkeuden (Cabin Pressure) nousu, mikä taas on saattanut johtua oikean moottorin vuodatusilmajärjestelmän (Bleed No2) jäähdytysilmaventtiilin (Fan Air Valve, FAV) vikaantumisesta tai lämpötilan valvontatermostaatin (Temperature Control Thermostat, TCT) verkkosuodattimen tukkeutumisesta.
Järjestelmän jäähdytysteho ei ollut riittävä toimittaessa vain yhdellä järjestelmällä toisen järjestelmän ollessa poiskytkettynä. Esijäähdyttimestä (Pre-cooler) tullut ilma oli liian kuumaa, jolloin järjestelmän lämpötila-anturi reagoi tehtävänsä mukaisesti ja sulki ylikuumenneen järjestelmän.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että EASA velvoittaa Airbus S.A.S:ta kokoamaan ohjaamomiehistön käyttöön tarkoitettujen moottoreiden vuodatusilmajärjestelmän häiriötä koskevien menettelytapojen esittämisen kokonaisuudessaan ja kootusti ECAM-järjestelmään.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että EASA velvoittaa Airbus S.A.S:ta korjaamaan OEB:n siten, että ennen lentoa ja lennolla tapahtuvat toimenpiteet ovat selvästi eroteltu toisistaan. Lisäksi Airbus S.A.S:n tulee varmistua siitä, että kaikki asiaankuuluvat ja OEB:ssä kuvatut toimenpiteet ovat yhtenevät QRH:n kanssa.

D2/2011L Tutkintaselostus (pdf, 0.76 Mt)