C7/2010L Liikennelentokoneen polttoainejärjestelmän häiriöön liittyvä vaaratilanne lähestymisessä Helsinki-Vantaan lentoasemalla 5.7.2010

Vaaratilanne sattui 5.7.2010 Finnish Commuter Airlines Oy:n aikataulunmukaisella lennolla FCM256K Kuopiosta Helsinki-Vantaalle. Ilma-alus oli tyypiltään ATR 72 ja rekisteritunnukseltaan OH-ATK. Koneessa oli 18 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Koneen laskeutuessa Helsinki-Vantaan lentoasemalle sen oikeanpuoleinen polttoainesäiliö oli lähes tyhjä.

Onnettomuustutkintakeskus luokitteli tapahtuman vaaratilanteeksi ja asetti 8.7.2010 päätöksellään C7/2010L tutkintalautakunnan selvittämään tapahtuman syitä. Tutkinnassa selvisi, että lentoa valmisteltaessa todettiin koneen vasemmanpuoleisen polttoainesäiliön sähköisen pumpun olevan rikki. Lento oli kuitenkin mahdollista suorittaa minimivarustelistan (MEL) ohjeita noudattaen. Paikalle kutsuttu mekaanikko neuvoi ohjaajia pitämään polttoaineen ristisyöttöventtiilin auki koko ajan. Ohjaajat käsittivät ohjeen siten, että ristisyötön oli oltava päällä koko lennon ajan. Käsitys oli virheellinen, eivätkä ohjaajat tarkistaneet ohjetta omasta MEL-listastaan.

Polttoainejärjestelmän häiriön ja virheellisten syöttövalintojen vuoksi polttoainetta syötettiin molemmille moottoreille vain oikeanpuoleisesta polttoainesäiliöstä. Paluulento Kuopiosta Helsinkiin tapahtui samoilla polttoainejärjestelmän valinnoilla eikä konetta tankattu Kuopiossa. Paikoituksen jälkeen Helsinki-Vantaan lentoasemalla oikean säiliön polttoainemittari näytti nollaa. Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja eikä kalustovaurioita. Tilanteen johdosta Helsinki-Vantaalla annettiin lento-onnettomuusvaarahälytys.

Tutkinnassa selvitettiin myös, olisivatko moottorit sammuneet oikeanpuoleisen polttoainesäiliön tyhjentyessä. Valmistajatehtaan (ATR) antaman lausunnon mukaan polttoainesyöttö olisi tällöin jatkunut vasemmanpuoleisesta polttoainesäiliöstä molemmille moottoreille, eivätkä moottorit olisi sammuneet.

Perussyy tapahtuneeseen oli se, että ohjaajat jättivät minimivarustelistan (MEL) ja tarkistuslistan (DDG) lukematta sekä Helsinki-Vantaalla että Kuopiossa. He luottivat mekaanikon väärin ymmärrettyyn ohjeeseen.

Toinen syy oli se, että ohjaajat jättivät Kuopiossa havaitsemansa polttoainemäärien epätasapainon syyn selvittämättä. He tarkastelivat lentosuunnitelmassaan vain kokonaispolttoainemäärän riittävyyttä eivätkä tankanneet konetta Kuopiossa. Ohjaajilla oli virheellinen käsitys polttoainejärjestelmän toiminnasta.

Kolmas syy oli se, etteivät ohjaajat noudattaneet tarkistuslistojen ohjeita laskeutua niin pian kuin mahdollista huolimatta havaitsemastaan uhkaavasta polttoaineen puutteesta.

Myötävaikuttaneina tekijöinä olivat ohjaajien vähäinen kokemus ja puutteellinen airmanship, kapteenin suorituskyvyn lasku, vaillinainen ohjaamoyhteistyö, helteisestä säästä johtunut työympäristön tukaluus ja lennon myöhästymisestä aiheutunut kiireen tunne.

Tutkintalautakunta ei antanut turvallisuussuosituksia.

C7/2010L Tutkintaselostus (pdf, 1.13 Mt)