C5/2010L Vakava vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla 12.6.2010

Blue1 Oy:n AVRO 146-RJ85 -tyyppinen liikennelentokone OH-SAR reittitunnukseltaan BLF639 sai lentoonlähtökiidossa Helsinki-Vantaan lentoasemalla kiitotiellä 22R 12.6.2010 vakavan moottorivaurion ja ohjaajat keskeyttivät lentoonlähdön klo 03:47 UTC. Moottorivaurion seurauksena kiitotielle jäi merkittävä määrä moottorin osia. Vakava vaaratilanne syntyi, kun kaksi liikennelentokonetta sai lentoonlähtöluvan kyseiseltä kiitotieltä ennen moottorin osien poistoa. Lentokoneessa OH-SAR oli 93 matkustajaa ja 4 miehistön jäsentä. Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja.

Lentokoneen OH-SAR poistuttua kiitotieltä tehtiin lennonjohdon pyynnöstä kiitotietarkastus yhden kunnossapitoyksikön henkilön voimin. Kiitotie ilmoitettiin esteettömäksi ja lennonjohtaja antoi kahdelle liikennelentokoneelle lentoonlähtöluvan kyseiseltä kiitotieltä. Tämän jälkeen OH-SAR:n päällikkö ilmoitti puhelimitse lennonjohdolle moottorivaurion vakavasta luonteesta. Lennonjohtaja pyysi tämän takia uuden kiitotietarkastuksen ja tarkensi etsittävää aluetta ja etsinnän kohdetta. Tarkastus tehtiin kahden kunnossapitoyksikön henkilön ja kahden auton voimin. Tällöin kiitotieltä löytyi moottorin osia. Kiitotie harjattiin ennen seuraavien lentokoneiden lentoonlähtöjä. Kahdelle liikennelentokoneelle, jotka lähtivät lentoon kiitotieltä ensimmäisen tarkastuksen jälkeen, välitettiin tieto tilanteesta Tallinnan lennonjohdon kautta.

Blue1 Oy:n ohjeistus koskien ohjaajien toimintaa lentoonlähdön keskeytystilanteessa havaittiin asianmukaiseksi. Moottorin vaurioitumisen syyksi todettiin turpiinin toisen vyöhykkeen roottorin siiven juuren murtuma, joka johtui todennäköisesti liian korkeasta moottorin lämpötilasta. Muita mahdollisia syitä ei voitu poissulkea. Murtumaa ei ollut mahdollista ennakoida moottorin kunnon nykymuotoisessa seurannassa, jossa vaurioitunut moottori ei erottunut muista moottoreista. Moottorien huollot on kuitattu tehdyiksi ajallaan ja asianmukaisesti ylittämättä käyntiaikarajoituksia.

Vakava vaaratilanne syntyi, koska kaksi liikennelentokonetta sai lentoonlähtöluvan, vaikka kiitotiellä oli moottorin osia, jotka pystyivät vaurioittamaan lähtökiidossa olevia lentokoneita. Moottorin osia oli kiitotiellä, koska niitä ei löydetty keskeytetyn lentoonlähdön jälkeen tehdyssä ensimmäisessä kiitotietarkastuksessa. Ensimmäisen kiitotietarkastuksen epäonnistumiseen myötävaikutti se, että pyydettäessä kiitotietarkastusta, ohjeistuksen mukaisesti, ei annettu yksityiskohtaisia arvioita tapahtumapaikasta eikä tapahtuman luonteesta. Kunnossapitoyksiköllä ei ollut erityistä syytä kiitotien poikkeuksellisen tarkkaan tutkimiseen. Lennonjohdon tapa pyytää kiitotietarkastusta ja siihen liittyvä oheistiedon antaminen kunnossapitoyksikölle vastasivat ohjeistusta ja lentopaikan vakiintunutta käytäntöä.

Tutkinnan perusteella tutkintalautakunta suosittelee Finavia Oyj:tä tarkentamaan kiitotietarkastusohjeistoa siten, että kiitotietarkastukseen liittyvä saatavissa oleva tarpeellinen ja tilanteen mukainen tieto on tarkastajan käytettävissä tarkastuksen aikana. Toiseksi Finavia Oyj:tä suositetaan selvittämään, onko saatavissa paikallisiin olosuhteisiin soveltuvaa kiitotiellä olevien vieraiden esineiden havaitsemista tehostavaa tekniikkaa ja selvitystyön perusteella päättämään tällaisen tekniikan hankinnan tarpeellisuudesta. Liikenteen turvallisuusviraston (Trafi) ilmailutoimialaa suositetaan selvittämään Suomessa toimivien lentoyhtiöiden teknillisen henkilökunnan ohjeistuksen tila tilanteissa, joissa ilma-aluksen osia mahdollisesti on kiitotiellä ja asiasta olisi viipymättä saatava tieto lennonjohtoon. Tutkinnan perusteella tutkintalautakunta ehdottaa Finavia Oyj:tä lisäämään kaikilla lentoasemilla säännönmukaista ja toistuvaa yhteistyötä lennonjohdon ja kunnossapitoyksikön suorittavan tason välillä.

C5/2010L Tutkintaselostus (pdf, 3.25 Mt)