C4/2010L Kahden lentokoneen yhteentörmäysvaara Porin lähestymisalueella 10.6.2010

Porin lentoaseman kaakkoispuolella tapahtui torstaina 10.6.2010 klo 13:09 vakava vaaratilanne, kun kaksi Beechcraft BE36 Bonanza -tyyppistä lentokonetta oli vaarassa törmätä toisiinsa. Lentokone OH-BBN oli Suomen ilmailuopisto Oy:n koulutuskäsikirjan mukaisen mittarilentokelpuutukseen, IR(A), tähtäävän ositetun kurssin lentokokeessa. OH-BBM oli saman kurssin koululennolla. Lennonjohto oli selvittänyt OH-BBN:n suorittamaan mittarilähestymistä kiitotielle 30 aloituskorkeutenaan 1700 jalkaa (518 m) keskimääräisestä merenpinnasta. Turun suunnasta saapuva OH-BBM sai selvityksen säilyttää lentopinta 70 tai yli, kunnes se ohittaa tietyn pisteen, jonka jälkeen se sai luvan laskeutua 2700 jalan (823 m) korkeudelle. Tämän lennonjohtoselvityksen koneen ohjaaja luki virheellisesti takaisin kuitaten selvityskorkeudeksi 1700 jalkaa, minkä jälkeen kone myös laskeutui tuohon väärään korkeuteen. Lentokoneet ylittivät kiitotien 30 alkulähestymisrastin samaan aikaan lähes samalla lentokorkeudella. Tutkatallenteen mukaan koneiden välinen etäisyys oli pienimmillään noin 0,1 merimailia (180 m) vaakatasossa ja korkeustasossa 100 jalkaa (30 m). Kummankaan koneen miehistö ei nähnyt toista lentokonetta. Vaaratilanne ei aiheuttanut vahinkoja. Molempien koneiden päälliköt ja lennonjohtaja tekivät tapahtumasta vaadittavat ilmoitukset.

Vakava vaaratilanne syntyi, koska koulukoneen ohjaaja lensi väärin kuittaamansa selvityskorkeuden mukaisesti. Tehtyä virhettä ei huomannut lennonopettaja eikä myöskään lennonjohtaja, joka kuittasi sen tiedostamattaan oikeaksi. Tapahtumaan myötävaikutti se, että lennonjohtaja työskenteli yksin erittäin vilkkaassa liikennetilanteessa, mikä saattoi haitata hänen kykyään huolelliseen takaisinluvun kuuntelemiseen. Lisäksi lennonjohtajan tarkkaavaisuutta häiritsivät jossain määrin tapahtumahetkellä lähilennonjohdossa paikalla olleet vierailijat.

Selvitysten takaisinluku kuuluu oleellisesti ilmailun turvallisuuskulttuuriin. Tutkintalautakunta suosittaa Finavia Oyj:lle ja Suomen Ilmailuopisto Oy:lle, että lennonjohtajien ja lentäjien koulutuksessa kiinnitetään erityistä huomiota selvitysten oikeaan takaisinlukuun ja kuittausten kuuntelemiseen.

Porin lentoaseman mittarilähestymiskartoissa lähestymismenetelmien rastit on merkitty vain lennonjohtajan pyynnöstä ilmoitettaviksi. Lentoaseman lähestymislennonjohto perustuu kuitenkin menetelmälennonjohtamiseen, joka puolestaan vaatii aina oikea-aikaista paikka- ja korkeustietoa. Jaksokuormituksen vähentäminen on nykyisellä liikennemäärällä tärkeää. Tutkintalautakunta suosittaa Finavia Oyj:lle vilkkaudeltaan Porin lentoaseman tasoisilla menetelmäkentillä joko lähestymiskarttojen korjaamista lennonjohtomenetelmiä vastaaviksi tai tornitutkan käyttöönottoa.

Porin lennonjohtoon sijoitettujen tietokoneiden näytöt haittaavat huomattavasti liikennealueelle näkemistä. Tutkintalautakunta suosittaa Finavia Oyj:lle Porin lennonjohdon työtilojen uudistamista ergonomisesti siten, että lennonjohtajalla on parempi mahdollisuus nähdä liikennealueelle.

Porin lentoaseman VHF-suuntimo on ollut poissa toiminnasta jo vuoden 2008 keväästä lähtien. Tutkintalautakunta suosittaa Finavia Oyj:lle laitteen kuntoon saattamista mitä pikimmin. Vaikka kyseessä ei ole osa ATS-elimeltä vaadittua varustusta, niin VHF-suuntimo on turvallisuutta parantava ja lennonjohtajan työtä helpottava laite.

C4/2010L Tutkintaselostus (pdf, 1.08 Mt)