C3/2010L Vakava vaaratilanne kuljetuslentokoneen ja kunnossapitoajoneuvon välillä Rovaniemen lentoasemalla 10.2.2010

Rovaniemen lentoaseman kiitotiellä tapahtui keskiviikkona 10.2.2010 kello 16.19 vakava vaaratilanne, kun Ilmavoimien käyttämä Learjet 35A/S -tyyppinen kuljetuslentokone teki lentoonlähdön kiitotieltä 21 ja samanaikaisesti kiitotien loppupäässä oli kunnossapitoajoneuvo puhdistamassa kiitotietä. Onnettomuustutkintakeskus asetti 18.2.2010 päätöksellään C3/2010L vaaratilannetta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Ari Huhtala ja jäseneksi tutkija Pekka Orava. Inhimillisten tekijöiden (Human Factors) asiantuntijaksi kutsuttiin psykologian lisensiaatti Anna-Maria Teperi.

Kunnossapitoajoneuvo kutsumerkillä HARJA 3 oli kääntynyt kiitotien 03 alkupäässä ja ajoi kohti vastakkaisesta suunnasta lentoonlähtöä tekevää lentokonetta kutsumerkillä M21. Lähilennonjohtaja huomasi antaneensa virheellisesti M21:lle lentoonlähtöluvan ja käski saman tien HARJA 3:n väistää vasemmalle. Rovaniemen lentoaseman kiitotiepinnan korkeuseroista johtuen M21:n miehistö ei havainnut kiitotien loppupäässä ollutta HARJA 3:a, vaan tapahtuma ja sen vakavuus tuli M21:n miehistön tietoon vasta Jyväskylään laskeutumisen jälkeen. M21:n ilmaannousuhetkellä HARJA 3 oli vielä kiitotiellä poistumassa rullaustielle L. Tuolloin M21:n ja HARJA 3:n välinen vaakasuora etäisyys arvioitiin olleen vähintään 500 metriä ja M21:n lentokorkeuden noin 100 metriä sen ylittäessä HARJA 3:n.

Vakava vaaratilanne syntyi, kun lentokoneelle annettiin epähuomiossa lentoonlähtölupa varmistamatta kiitotien esteettömyyttä. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat lennonjohtajan lyhyt kokemus lennonjohtotyöstä ja että hän työskenteli yksin. Lisäksi helikopteripainotteinen ilmaliikenne oli hieman tavanomaista vilkkaampi. Tapahtumahetken sääolosuhteet eivät haitanneet näkyvyyttä lennonjohdosta kiitotielle.

Tutkijalautakunta antoi neljä turvallisuussuositusta. Ensimmäiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa lennonjohtajan lupakirjaan merkittyjen kelpuutuksien voimassaolovaatimuksia ottaen huomioon lennonjohtajan vähäisen työkokemuksen. Toiseksi lautakunta suosittaa, että Finavia Oyj jatkaa määrätietoisesti lähilennonjohdossa käytettävän sähköisen maaajoneuvoliikenteen paikkatieto- ja siihen perustuvan varoitusjärjestelmän kehittämistä ja käyttöönottoa. Kolmanneksi lautakunta suosittaa, että Finavia Oyj omassa koulutuksessaan ja lentoasemien sisäisessä koulutuksessa korostaisi kunnossapitohenkilöstölle eräiden englanninkielisten avainsanontojen merkitystä ilmailun VHF-radio-puhelinliikenteessä. Neljänneksi lautakunta suosittaa, että Finavia Oyj:n täydentää maaliikenteen radiopuhelinliikennettä koskevaan ohjeistustaan siten, että lennonjohdolla ja kunnossapitotoimialalla olisi toimintaohjeet hätätapauksia varten.

Julkaistu 10.2.2010