C12/2010L Liikesuihkukoneen äkillinen lentotilan muutos Moskovan lähestymisalueella 23.12.2010

Moskovan lähestymisalueen luoteisosassa tapahtui torstaina 23.12.2010 kello 16.10 UTC lento-onnettomuus, kun matkalennolla Moskovasta Pietariin olleen Bombardier BD–100–1A10 Challenger 300 tyyppisen liikesuihkukoneen, rekisteritunnukseltaan OH-FLM, lentotila muuttui nousun aikana äkillisesti poikittaisakselin suhteen. Lentokoneessa oli kolme matkustajaa ja kolme miehistön jäsentä. Tapahtuman seurauksena kaksi matkustajaa loukkaantui ja matkustamon varustusta rikkoutui. Lentokone kääntyi takaisin Sheremetyevon lentoasemalle ja loukkaantuneet matkustajat toimitettiin sairaalahoitoon Moskovaan.

Lento oli lentokoneen perämiehelle Euroopan Unionin operatiivisten ilmailuvaatimusten mukainen perehdyttämislento. Ennen lentoa oli sovittu, että tällä lennolla koneen perämies toimii lentokoneen ohjaavana ohjaajana.

Tapahtumasarja sai alkunsa, kun alkunousun aikana lentokoneen varoitusjärjestelmä antoi varoituksen automaattiohjauksen korkeusvakaajan trimmausjärjestelmän viasta. Lentokoneen kapteeni kytki automaattiohjausjärjestelmän pois päältä vikatilanneohjeistuksen mukaisesti. Seurauksena oli nokka-ylös-nokka-alas liikesarja, joka saatiin nopeasti hallintaan. Lentokoneen tarkastuslistoissa oli ohje pitää ohjaussauvasta tiukasti kiinni ennen automaattiohjauksen irrotusta, mutta ei mainintaa ilmanopeuden muuttamisesta korkeusvakaajan asentoa vastaavaksi. Listoissa ei myöskään ollut mainintaa ”kiinnitä turvavyö” -valon sytyttämisestä.

Tapahtuman syynä oli se, että heti automaattiohjauksen irtikytkemisen jälkeen lentokonetta yliohjattiin poikittaisakselin suhteen. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaamomiehistön koneen korkeusohjauksen keinotuntojärjestelmän ominaisuuksien ja toimintaperiaatteen puutteellinen tuntemus sekä järjestelmästä saatu koulutus. Puutteita havaittiin myös ohjaamomiehistön tekemissä tarkastuksissa ja ohjaamoyhteistyössä ennen lentoonlähtöä ja lennon aikana. Suuri ilmanopeus oli myös osatekijänä onnettomuushetkellä koettuihin suuriin g-voimiin.

Tutkinnan perusteella annettiin kolme turvallisuussuositusta:

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa lentoyhtiötä varmistamaan, että vakiotoimintamenetelmät (Standard Operating Procedures) ja ennen lentoonlähtöä tehtävät tarkastuslistat tukevat ohjaamomiehistöjen toimintaa lentoonlähdön kannalta oleellisten seikkojen varmistamiseksi juuri ennen lentoonlähtöä.

Onnettomuuskeskus suosittaa, että Kanadan ilmailuviranomainen tarkistaa Bombardier CL300 -tyyppisten lentokoneiden QRH-listojen toimenpiteet korkeusvakaajan trimmijärjestelmän vikatapauksien tarkastuslistojen osalta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) kiinnittää huomiota keinotuntojärjestelmän toimintaperiaatteiden teoria- ja simulaattorikoulutuksen sisältöön erityisesti lentokonetyypeissä, joissa järjestelmän säätö ei perustu suoraan ilmanopeuteen.

C12/2010L Tutkintaselostus (pdf, 0.37 Mt)