B2/2010L Lento-onnettomuus Jämijärvellä 30.6.2010

Jämijärven lentokentän läheisyydessä tapahtui keskiviikkona 30.6.2010 klo 13.05 lento-onnettomuus, jossa matkalennolle lähtenyt EV-97 Eurostar -tyyppinen ultrakevyt lentokone syöksyi maahan pian lentoonlähdön jälkeen ja tuhoutui täysin. Sekä koneen ohjaaja että matkustaja saivat surmansa.

Lennon tarkoituksena oli noutaa matkustaja Jämijärven lentopaikalta ja lentää sen jälkeen Tampere-Pirkkalan lentoasemalle. Pian lentoonlähdön jälkeen lentokoneen kuomu aukesi, jolloin muun muassa ohjaamossa olleita asiakirjoja sekä ohjaajan ja lentokoneen asiakirjasalkut putosivat lentokoneesta. Kuomun aukeamisen jälkeen lentokone lensi noin 120 metrin korkeudella menettäen samalla nopeuttaan. Lyhyen vaakalentovaiheen jälkeen lentokorkeus pieneni nopeasti noin 50 metriin. Ennen maahansyöksyä lentokorkeus kasvoi hiukan, samalla kun nopeus pieneni ja lentokoneen suunta muuttui voimakkaasti vasemmalle. Lentokone syöksyi maahan vajaa minuutti lentoonlähdön jälkeen lähes pystyasennossa runsas kilometri Jämijärven lentopaikasta länteen.

Kuomun aukeamiseen lennolla vaikuttivat todennäköisesti voimakas ja puuskainen tuuli sekä kuomun lukitusmekanismi. Puuskissa syntyvät aerodynaamiset voimat aiheuttavat lentokoneen rakenteisiin hetkellisiä muodonmuutoksia, jolloin lentokoneen valmistajatehtaan mukaan alkuperäinen lukitusmekanismi ei ole riittävä. Valmistajatehdas on pyrkinyt parantamaan lukituksen luotettavuutta julkaisemalla asiaa koskevan tiedotteen, jolla annetaan ohjeet vaihtaa lukitusmekanismiin uudistetut osat, joilla estetään lukituksen avautuminen rakenteiden hetkellisten muodonmuutosten aikana. Lentokoneen kuomun lukitusmekanismiin oli vaihdettu osia, mutta yksi lukituksen luotettavuutta merkittävästi parantava osa oli jäänyt vaihtamatta. Merkittävimpänä syynä tähän oli se, että tiedotteessa annettu ohjeistus oli puutteellinen muutostyöhön toimitettujen osien asentamiseksi. Toisena syynä osan vaihtamatta jättämiselle oli lentokoneen omistajien käsitys, että lukitusmekanismiin vaihdetut osat paransivat lukituksen luotettavuutta heidän odottamallaan tavalla.

Onnettomuuden syynä oli lentokoneen hallinnan menettäminen sen jälkeen, kun ohjaamon kuomu aukesi lennolla. Aukioleva kuomu aiheuttaa virtaushäiriöillään voimakkaan värinän korkeusvakaimelle ja -peräsimelle sekä ohjaussauvalle ja lento-ominaisuuksiin huomattavan nokka-alas-vaikutuksen. Lentokoneen hallinnan menettämiseen on vaikuttanut myös se, että ohjaaja todennäköisesti yritti sulkea kuomua, jolloin lentoarvojen seuraaminen on jäänyt puutteelliseksi.

Lentokoneen kuomu aukesi todennäköisesti voimakkaasta puuskaisesta tuulesta johtuneiden aerodynaamisten voimien kuomuun aiheuttaman hetkellisen muodonmuutoksen seurauksena. Tällaisten tahattomien kuomun aukeamisten estämiseksi lentokoneen valmistajatehdas on parantanut kuomun lukitusmekanismia siihen vaihdettavilla uusilla osilla. Kaikkia uusia osia ei ollut asennettu lentokoneeseen.

Tutkintalautakunta antoi kaksi turvallisuussuositusta lentokoneen valmistajatehdas Evektor-Aerotechnik a.s:lle. Valmistajatehtaalle suositeltiin, että se julkaisee EV-97 Eurostar-lentokoneiden ohjaajan lento- ja käyttöohjekirjassa toimenpideohjeet sitä tilannetta varten, että kuomu aukeaa lennolla. Toiseksi suositeltiin, että valmistajatehdas julkaisee kuomun lukituksen muutostyötä koskevan tiedotteen korjattuna vastaamaan muutostyön edellyttämiä toimenpiteitä.

B2/2010L Tutkintaselostus (pdf, 0.66 Mt)