B1/2010L Lento-onnettomuus Porvoossa 23.4.2010

Porvoon Emäsalossa tapahtui 23.4.2010 kello 11.32 Suomen aikaa lento-onnettomuus, jossa tarkastuslennolla ollut Espoon Moottorilentäjät ry:n omistama Piper PA-28R-200 Arrow II -tyyppinen lentokone teki pakkolaskun metsään. Lennolla tarkastettavana ollut ohjaaja sai surmansa. Tarkastuslentäjä ja koneessa ollut matkustaja loukkaantuivat vakavasti.

Lentokone oli lähtenyt mittaritarkastuslennolle Helsinki-Malmin lentoasemalta kello 10.37. Koneessa mukana olleelle matkustajalle oli tarkoitus lentää samankaltainen tarkastuslento tapahtumalennon jälkeen. Ohjaaja teki aluksi ohjelmaan kuuluvan mittarilähestymisen Helsinki-Vantaan lentoasemalle ja lensi sen jälkeen Porvoon VOR-majakan läheisyyteen. Ennen suunniteltua paluuta Helsinki-Malmin lentoasemalle ohjelmaan kuului simuloitu VOR/DME-lähestyminen. Tämän lähestymisen aikana lentokoneen moottori sammui. Pakkolaskussa kone päätyi metsään ja tuhoutui.

Ennen lentoa ohjaaja ja tarkastuslentäjä tutustuivat vallitsevaan säähän (METAR) ja lentopaikkaennusteisiin (TAF), mutta eivät merkitsevän sään karttaan (SWC) eivätkä yleisilmailun sääennusteeseen (GAFOR). Suunnitellulle lentoreitille oli ennustettu kohtalaista jäätämistä pilvessä. Säätila onnettomuusalueella oli vaihteleva. Ennen maahantörmäystä lentokone oli lentänyt viimeiset noin neljä minuuttia sääoloissa, joissa lämpötila oli nollan ja muutaman pakkasasteen välillä. Lisäksi lentoreitillä esiintyi voimakasta lumi-, räntä- ja raesadetta, jolloin vaakanäkyvyys oli huono.

Moottorin polttoainesäätimeen oli muodostunut jäätä, minkä seurauksena polttoaine-ilmaseos oli laihentunut liikaa aiheuttaen pieneltä tehoasetukselta tehoa lisättäessä moottorin sammumisen. Sammuminen tapahtui simuloidussa VOR/DME-lähestymisessä liu’un aikana noin 400 metrin korkeudella. Moottori ei käynnistynyt uudelleen.

Islannin tulivuoren purkauksesta peräisin olevaa vulkaanista tuhkaa ei havaittu lentokoneen osissa eikä moottorin ilmansuodattimessa. Lentokoneen teknisissä tutkimuksissa ei löydetty mitään sellaista vikaa, jolla olisi ollut vaikutusta onnettomuuteen.

Onnettomuuden syy oli lentokoneen moottorin sammuminen polttoainesäätimeen muodostuneen jään vuoksi ja siitä seurannut pakkolasku. Polttoainesäädin jäätyi, koska lentoa jatkettiin viimeisen lähestymisharjoituksen yhteydessä sadekuuroon, missä vallitsivat jäätämiselle otolliset olosuhteet.

Myötävaikuttavina tekijöinä olivat tarkastuslentäjän puutteellinen käsitys alueella vallinneiden sääolojen vaikutuksesta moottorin toimintaan sekä tarve saattaa lähes loppuunsa edennyt tarkastuslento päätökseen suunnitelman mukaisesti. Lisäksi PA-28R-200 lentokoneen käsikirjasta puuttuu ohje moottorin imuilman varajärjestelmän ennakoivasta käyttämisestä ruiskutussäätimen jäätymisen ehkäisemiseksi lennettäessä jäätymisen mahdollistavissa sääoloissa.

Tutkintalautakunta teki Yhdysvaltain ilmailuviranomaiselle (FAA) turvallisuussuosituksen, jossa esitettiin PA-28R-200 lentokoneen lentokäsikirjan päivittämistä varoituksella ruiskutussäätimen mahdollisesta jäätymisestä ja ohjeella jäätymisen ennaltaehkäisemiseksi kuten on saman konetyypin myöhäisempien versioiden käsikirjoissa.

B1/2010L Tutkintaselostus (pdf, 2.44 Mt)