S1/2009L Ultrakevytilmailun turvallisuus ja sen parantaminen onnettomuustutkinnan avulla

Suhteellisen lyhyen ajan sisällä vuonna 2009 ultrakevytilmailussa tapahtui useampia onnettomuuksia kuin aikaisempina vuosina Suomessa. Niiden johdosta Onnettomuustutkintakeskus aloitti viisi tutkintaa vuoden 2009 aikana. Onnettomuustutkintakeskus halusi myös selvittää, löytyykö ultrakevytilmailun onnettomuuksien, vaurioiden ja vakavien vaaratilanteiden taustalta yhteisiä tapahtumiin vaikuttaneita tekijöitä. Tämän tutkimuksen ensimmäisenä tavoitteena oli tutkia ja analysoida ultrakevytilmailun tapahtumiin vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä. Tutkimus rajattiin vuosina 2000–2009 B-luokan ultrakevyille lentokoneille tapahtuneisiin ja Onnettomuustutkintakeskuksen tutkimiin tapauksiin. Toisena tavoitteena oli tutkia ja arvioida, kuinka paljon onnettomuustutkinnalla on pystytty vaikuttamaan ultrakevytilmailun turvallisuuden parantamiseen.

Tutkimuksen tärkeimpänä tutkimusmenetelmänä oli Onnettomuustutkintakeskuksen tutkimien ultrakevytilmailun onnettomuuksien, vaurioiden ja vakavien vaaratilanteiden tutkintaselostusten systemaattinen analysoiminen SHELL-mallia käyttäen. Tutkimusaineisto käsitti 20 tutkintaselostusta. Joissain kohdissa tutkintaselostusten antamaa tietoa täydennettiin tutkijoiden kanssa käytyjen keskustelujen ja Onnettomuustutkintakeskuksen arkistomateriaalin pohjalta. Onnettomuustutkinnan vaikutusta ultrakevytilmailun turvallisuuden parantamiseen tutkittiin pääasiassa tarkastelemalla Onnettomuustutkintakeskuksen antamia turvallisuussuosituksia ja haastattelemalla turvallisuussuositusten vastaanottajia. Tutkimuksessa selvitettiin myös ultrakevytilmailun turvallisuustason kehitys Suomessa. Lisäksi selvitettiin, kuinka ultrakevytilmailun onnettomuuksia ja vaaratilanteita tutkitaan muissa maissa.

Tutkintaselostusten ja tutkijoiden kanssa käytyjen keskustelujen perusteella ohjaajan vähäinen lentokokemus myötävaikutti suurimpaan osaan tapahtumia. Melkein puolessa tapauksista ohjaajan puutteellinen lentotaito ja hänen valitsemansa epäedullinen menettelytapa vaikuttivat tapahtumaan. Puutteellinen lentokoneen rakennus- tai korjaustaito ja epäedulliset sääolosuhteet vaikuttivat myös monessa tapauksessa. Muita tapahtumiin vaikuttaneita inhimillisiä tekijöitä olivat ohjaajan puutteellinen lentokoulutus, puutteellinen lento-ohjekirja, lentokoneen puutteellinen valmistus, lentokoneen puutteellinen kuormaus ja ohjaajan puutteellinen ohjaamolaitteiden käyttötaito. Neljäsosassa tutkituista tapauksista tapahtuman välitön syy oli lentokoneen sakkaaminen matalalla. Ohjaaja ei tunnistanut lähestynyttä sakkausta.

Tutkimuksen perusteella osa turvallisuussuosituksissa annetuista turvallisuustoimenpiteistä on toteutettu vain onnettomuustutkinnan seurauksena. Suurin osa turvallisuustoimenpiteistä on toteutettu onnettomuustutkinnan vaikutuksesta, mutta toteuttamiseen vaikuttaneita tekijöitä on ollut muitakin. Näin ollen onnettomuustutkinnalla on pystytty vaikuttamaan ultrakevytilmailun turvallisuuden parantamiseen. Vaikuttavuuden tasoa on kuitenkin hyvin vaikea arvioida, koska turvallisuustason parantumiseen ovat vaikuttaneet myös monet muut tekijät. Suomessa tutkitaan kaikki ultrakevytilmailun onnettomuudet ja vakavat vaaratilanteet. Tutkimuksen perusteella myös ainakin noin kolmasosassa Euroopan maita tutkitaan ultrakevytilmailun onnettomuuksia ja vaaratilanteita.

S1/2009L Tutkintaselostus (pdf, 4.46 Mt)