B6/2009L Lento-onnettomuus Kauhavan lentoasemalla 4.8.2009

Kauhavan lentoasemalla tapahtui tiistaina 4.8.2009 klo 19.08 lento-onnettomuus, jossa paikallislennolla ollut EV-97 Eurostar -tyyppinen B-luokan ultrakevyt lentokone syöksyi maahan tuhoutuen täysin. Molemmat koneessa olleet henkilöt saivat välittömästi surmansa. Onnettomuustutkintakeskus asetti 10.8.2009 päätöksellään n:o B6/2009L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Juhani Hipeli sekä jäseniksi tutkijat Timo Kostiainen ja Erja Savela. Asiantuntijaksi lautakuntaan nimettiin tutkija Olli Borg.

Onnettomuuslennolla harjoiteltiin lentoonlähdön jälkeen ilmenevän moottorihäiriön jälkeistä pakkolaskutilannetta, jossa oli tarkoituksena kaartaa takaisinpäin ja laskeutua kiitotielle lentoonlähtösuuntaa vastaan. Moottorihäiriötilanteen jäljittely aloitettiin 350 jalan (107 m) korkeudella lentokentän pinnasta. Välittömästi moottorin tyhjäkäynnille säätämisen jälkeen aloitettiin liukukaarto oikealle vastatuuleen. Kaarron alkuosan aikana lentokone menetti korkeuttaan ja loppuosan aikana myös nopeuttaan sillä seurauksella, että konetta tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ohjannut lennonopettajaharjoittelija menetti koneen hallinnan. Tämän seurauksena lentokone kallistui äkillisesti oikealle, kääntyi jyrkkenevään syöksyyn ja törmäsi maahan lähes pystyasennossa.

Lennonopettajaharjoittelija oli suunnitellun pakkolaskun opettamiseen kokematon eikä hänellä koulutuksensa perusteella ollut riittävää valmiutta tunnetusti vaativaksi luokiteltavan lentoliikkeen lentämiseen. Tutkinnassa selvitettiin erityisesti sitä, miksi kyseisen tyyppistä, usein jopa onnettomuuksiin johtanutta pakkolaskutyyppiä harjoiteltiin. Turvallisempi ja yleisesti suositeltu pakkolasku lentoonlähdön jälkeen tehdään lentosuunnassa etusektoriin. Tutkinnassa ilmeni, että ultrakevytlennonopettajien koulutuksessa lennonopettajaoppilaille oli näytetty pakkolaskusuorituksia, joissa lentoonlähdön jälkeen kaarrettiin takaisin kiitotielle. Lennonopettajien koulutukseen oli muotoutunut hyvin erilaisia opettajakohtaisia käytäntöjä, koska käytettävä lentokoulutusohjelma ei määrittele yksityiskohtaisesti opetuskohteiden sisältöä. Tutkinnassa kävi myös ilmi, että ultrakevytlentokoulutusta antavissa lentokerhoissa tulkitaan ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan oikeudet määrittelevää ilmailumääräystä PEL M2-71 hyvin eri tavalla. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan kelpuutus ei oikeuttanut lennonopettajaharjoittelijaa toimimaan onnettomuuslennolla lennonopettajana.

Onnettomuuden välitön syy oli puutteellinen lentoarvojen seuranta suoritusteknisesti vaativassa takaisinkaartotilanteessa. Nopeuden pienentyminen kaarron aikana johti sakkaukseen ja lentokoneen hallinnan menetykseen. Pienen lentokorkeuden takia oikaisu virheliikkeestä ei ollut mahdollista. Onnettomuuteen vaikutti ultrakevytlentokoulutuksessa vallitseva toimintakulttuuri, jossa osa lentokoulutusta antavista organisaatioista tai yksittäisistä lennonopettajista ovat pakkotilannekoulutuksessa opettaneet lentoonlähdön yhteydessä tehdyissä moottorihäiriön jäljittelyissä kaartamaan takaisin kenttäalueelle hyvin alhaisista lentokorkeuksista. Lentokoulutusohjelmissa ei kyseiselle suoritukselle ole ohjeistusta. Onnettomuuslennolla lennonopettajaharjoittelijan lentokokemus ja -tuntuma takaisinkaarron lentämiseen ja opettamiseen olivat puutteelliset.

Tutkintalautakunta antoi kuusi turvallisuussuositusta, joista kolme Trafi Ilmailulle (ilmailuviranomainen Suomessa), kaksi Suomen Ilmailuliitto ry:lle ja yhden yhteiseksi Finavia Oyj:lle ja Hätäkeskuslaitokselle.

Trafi Ilmailulle suositettiin, että se tarkentaa ilmailumääräyksessä PEL M2-71 esitetyt ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan oikeudet yksiselitteisiksi. Toiseksi suositettiin, että Trafi Ilmailun johdolla harrasteilmailun lennonopettajakurssien lennonopettajille laaditaan kirjalliset pätevyysvaatimukset ja järjestetään mahdollisuus pätevöitymiseen tarvittavaan koulutukseen. Kolmanneksi suositettiin, että Trafi Ilmailu ryhtyy toimenpiteisiin ylipainolla lentämisen karsimiseksi.

Suomen Ilmailuliitto ry:lle suositettiin, että sen johdolla täsmennetään ultrakevytlentäjän ja -lennonopettajan lentokoulutusohjelmien sisältöä ja lisätään lentojen sisältöihin suoritusohjeita ja turvallisuuden kannalta olennaisia raja-arvoja sekä asetetaan lennoille oppimistavoitteet. Toiseksi suositettiin, että Ilmailuliitto laatii harrasteilmailun lennonopettajaharjoittelijaa valvovan lennonopettajan kirjalliset toimintaohjeet.

Finavia Oyj:lle ja Hätäkeskuslaitokselle suositettiin, että ne ryhtyvät toimenpiteisiin hätäkeskusten ja lentopelastuskeskusten välisen yhteistoiminnan ajantasalle saattamiseksi ilmaliikenneonnettomuuksiin liittyvien toimenpiteiden ja toimintaohjeiden osalta. Vastaava suositus on annettu 15.1.2010 tutkintaan B2/2009L liittyen.

B6/2009L Tutkintaselostus (pdf, 1.36 Mt)