B1/2009L Riippuliito-onnettomuus Jämsässä 15.2.2009

Jämsän Jämsänkoskella tapahtui sunnuntaina 15.2.2009 lento-onnettomuus Wills Wing Falcon 3 -tyyppisen riippuliitimen syöksyttyä järven jäälle. Ohjaajana toiminut oppilas sai välittömästi surmansa. Liidin oli koululennolla autohinauksessa. Onnettomuustutkintakeskus asetti 16.2.2009 päätöksellään B1/2009L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Olli Borg ja jäseneksi tutkija Kalle Brusi.

Onnettomuus tapahtui riippuliitokoulutuksen yhteydessä. Oppilas suoritti lentoonlähdön normaalisti, mutta pian liidin alkoi kaartaa oikealle. Noin 250 metrin etäisyydellä lentoonlähtöpaikasta liidin kääntyi jyrkästi oikealle ja syöksyi jäälle noin 50 metrin korkeudesta. Onnettomuuslennon oli tarkoitus olla oppilaan ensimmäinen korkea yksinlento.

Tutkinnassa selvisi, että ennen hallinnan menetystä liidin oli poikennut hinauslinjalta. Onnettomuusliidin oli koulutukseen muutoin soveltuva, mutta sitä ei oltu liitetty Suomen Ilmailuliiton liidinluetteloon. Koulutustapa ei noudattanut täysin Ilmailuviranomaisen hyväksymää koulutusohjelmaa. Kyseistä puutetta ei oltu huomattu Suomen Ilmailuliitto ry:n lentokoulutusta antavalle kerholle suorittamassa koulutustarkastuksessa.

Onnettomuuden syynä oli liitimen ajautuminen hinauslinjalta sivuun ja sitä seurannut hallinnan menettäminen. Myötävaikuttavina tekijöinä voidaan pitää puutteellista koulutusta, hyväksymättömän koulutusohjelman käyttöä ja riippuliidon koulutustoiminnan valvonnan laatua.

Tutkintalautakunta suosittaa Liikenne- ja viestintäministeriölle, Suomen ilmailuviranomaiselle, sekä Suomen Ilmailuliitolle, että systemaattisesta laadunvalvonnasta ja määräaikaistarkastuksista tehdään jatkuva käytäntö ja kohdennetaan resursseja siten, että laadunvalvontaa voidaan suorittaa säännöllisesti. Vaihtoehtoisesti suositellaan tiedottamaan jatkuvasti ja vahvasti, että organisaatioiden valvonta on vähäistä ja tästä saattaa aiheutua riskejä. Lisäksi lautakunta suosittaa Suomen Ilmailuliitolle, että riippuliitokoulutuksen osalta tarkennetaan hinauksen keskeyttämisen perusteita ja menetelmiä sekä yleisesti koulutuksen minimivaatimuksia alkeisharjoituksien osalta.

Tutkintaselostuksen luonnos lähetettiin lausunnolle 11.12.2009. Määräaikaan mennessä saapuneissa lausunnoissa annetut kommentit on otettu huomioon tutkintaselostuksen lopullisessa versiossa.

B1/2009L Tutkintaselostus (pdf, 1.1 Mt)