C2/2007L Matkustajalentokoneen paineistushäiriö lennolla 8.1.2007

Blue 1 Oy:n aikataulunmukaisella lennolla KF 201 Helsingistä Ouluun 8.1.2007 klo 05.25 tapahtui vakava vaaratilanne MD-90-30 tyyppiselle matkustajalentokoneelle lentopinnalla 350, jossa lentokoneen paineistusjärjestelmään tuli häiriö. Paineistushäiriön vuoksi matkustamon happinaamarit tulivat esille ja matkustamohenkilökunta sekä matkustajat käyttivät matkustamon happinaamareita. Ohjaajat käyttivät ohjaamon happinaamareita. Onnettomuustutkintakeskus asetti 9.1.2007 päätöksellä C 2/2007 L tutkintalautakunnan tutkimaan tapausta. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi tutkija Vesa Kokkonen. Ohjaamoäänitteiden analysointiin pyysi tutkijalautakunta asiantuntijaksi filosofian tohtori Päivikki Eskelinen-Röngän.

MD-90 koneen matkustamon ilmastointijärjestelmän automaattinen lämpötilan säätö oli viallinen ja sitä piti käyttää vain käsisäädöllä. Ohjaamon ilmastointijärjestelmä oli valittu käsisäädölle. Lennon aikana ilmeisesti molempien ilmastointijärjestelmien vedenerottimet jäätyivät, koska käsisäädöllä niiden jäätymisen ehkäisy on tehottomampaa kuin automaatilla. Moottorien tuottama vuodatusilma ei lopulta riittänyt ylläpitämään tarvittavaa paineistusta kun tehoja pienennettiin matkalentopinnalle saavuttaessa. Ohjaajat huomasivat riittämättömästä paineistuskyvystä kertovan keltaruskean FLOW-valon syttymisen ja matkustamon painekorkeuden nousevan 10000 jalkaan. He pyysivät selvityksen lentopinnalle 210 (21000 jalkaa) ja aloittivat korkeuden vähentämisen. Hetken kuluttua syttyi punainen matkustamon painekorkeudesta varoittava CABIN ALT -valo. CABIN ALT -valo sammui kuitenkin hetken kuluttua paineanturiin tulleen vian takia. Matkustamon painekorkeuden noustessa 14000 jalkaan tulivat matkustamon happinaamarit esille. Matkustajat ja matkustamomiehistö käyttivät happinaamareita lentopinnalle 100 asti. Ohjaamomiehistö käytti osan aikaa happinaamareita lentopinnalle 100 asti. Lähestyminen ja lasku Ouluun tapahtuivat normaalisti.

Tutkinnan aikana todettiin, että matkustamon ilmastointijärjestelmässä oli vika lämmönsäätöventtiilissä (RIGHT TEMPERATURE CONTROL VALVE), vedenerottimen säätöventtiilissä (35°F WATER SEPARATOR CONTROL VALVE) ja CABIN ALT -paineanturissa. Siirtolennon jälkeen Oulusta Helsinkiin todettiin matkustamon ilmastointijärjestelmän vedenerottimen olleen edelleen jäässä.

Vakavan vaaratilanteen syntymisen syynä on ollut matkustamon 35°F vedenerottimen säätöventtilin ja lämmönsäätöventtiilin vika sekä molempien ilmastointijärjestelmien käyttö käsisäädöllä, jolloin vedenerottimien jäätymistodennäköisyys lisääntyy. Ohjaajille ei ollut välitetty yksiselitteistä tietoa järjestelmän jäätymisongelmista. Ohjaajat eivät seuranneet CABIN ALT/ Rapid decompression tarkastuslistaa johdonmukaisesti. Tähän on saattanut vaikuttaa CABIN ALT -valon sammuminen vian takia.

Tutkintalautakunta antoi tutkimuksiensa perusteella viisi turvallisuussuositusta lentoyhtiölle. Ensimmäiseksi lentoyhtiötä suositetaan muuttamaan ilmastointijärjestelmää siten, että vedenerottimien jäätymistodennäköisyys pienenee. Toiseksi suositetaan noudattamaan yhtiön lentokäsikirjan (OM-B) ohjeita ilmastointijärjestelmän käytössä. Kolmanneksi suositetaan varmistamaan, että ohjaajille annettava tyyppi- ja täydennyskoulutus antaa riittävät valmiudet kyseisenlaisten häiriötilanteiden tunnistamiseen ja hoitamiseen. Neljänneksi suositetaan viallisten järjestelmien varustamista epäkuntoisuutta osoittavilla tarroilla. Viidenneksi suositetaan arvioimaan matkustamohenkilökunnan toiminta- ja liikuntakyky happikatotilanteissa.

C2/2007L Tutkintaselostus (pdf, 0.72 Mt)