C1/2007L Vaaratilanne epäonnistuneessa lähestymisessä Seinäjoella 1.1.2007

Seinäjoen lentoaseman ilmatilassa sattui 1.1.2007 klo 17.50-18.30 paikallista aikaa vaaratilanne, kun Finncomm Airlines Oy:n ATR 42 -tyyppinen liikennelentokone, rekisteritunnukseltaan OH-ATB ja kutsumerkiltään WBA205S, teki useita epäonnistuneita lähestymisyrityksiä Seinäjoelle. Koneen järjestelmät antoivat lähestymisien aikana toistuvasti varoituksia. Kone lensi lopulta varakentälle Vaasaan. Onnettomuustutkintakeskus asetti tapausta tutkimaan tutkintalautakunnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin tutkija Jouko Koskimies, jäseniksi erikoistutkija Hannu Melaranta ja tutkija, DI Markku Roschier sekä asiantuntijaksi FT, äänitutkija Päivikki Eskelinen-Rönkä.

Kone lähti Helsingistä klo 17.15 ja lensi Seinäjoelle lentopinnalla 200 (6100 metriä). Perämies toimi ohjaavana ohjaajana. Seinäjoella pilvisyys vaihteli 500 ja 1500 jalan välillä ja satoi heikosti lunta. Pintatuulen suunta oli 120° ja nopeus 10-12 solmua, maksimissaan 18 solmua. Tuulen suunta 3000 jalan korkeudessa oli 160° ja nopeus 30 solmua.

Kone saapui klo 17.48 Seinäjoelle kiitotien 32 ulkomerkille (PSJ) ja aloitti locatorin O kautta NDB-lähestymisen kiitotielle 14. Loppulähestymislinjalla kone tuli liian matalalle ja sai EGPWS-varoituksen. Perämies teki ylösvedon. Odotuskuviossa kone laskeutui jälleen liian alas ja sai uuden EGPWS-varoituksen. Ylösvedon jälkeen kaarrossa loppulähestymislinjalle koneen nopeus pieneni, autopilotti kytkeytyi irti ja stick pusher -toiminto aktivoitui. Miehistö oletti kyseessä olevan sähköhäiriön ja he nousivat 7000 jalan (2100 m) korkeuteen selvittääkseen häiriön syytä. Kun mitään vikaa ei ilmennyt, he palasivat majakalle odotuskuvioon. Korkeutta vähennettäessä kone tuli jälleen liian alas ja sai kolmannen EGPWS-varoituksen. Hetken kuluttua miehistö huomasi, että perämiehen korkeusmittarissa oli virheellisesti paineasetus 1013,2 hPa. Kapteenin korkeusmittarissa oli Seinäjoen QNH 978 hPa. Seuraavaksi tehdyssä kiertolähestymisessä kiitotielle 14 tuli varoitus väärästä lentoasusta. Kaarrossa kohti loppulähestymislinjaa kone kallistui kahdesti noin 50°, jolloin tuli varoitus liian suuresta kallistuksesta. Ylösvedon jälkeen kone lensi lopulta suuntaan 050°, kun sen olisi pitänyt lentää suuntaan 130° kohti majakkaa PSJ. Kello 18.29 kapteeni pyysi ja sai selvityksen Vaasaan, jonne laskeuduttiin klo 18.50.

Tutkinnassa todettiin, että miehistöä koottaessa oli tapahtunut virhe. Kapteeni oli lentänyt ATR:llä noin 50 tuntia ja perämies noin 80 tuntia. Yhtiön määritelmän mukaan miehistö oli kokematon huolimatta siitä, että kapteenin kokonaislentokokemus oli yli 3500 tuntia. Valmisteltaessa lähestymistä Seinäjoelle miehistölle tuli kiire. Lähestymistarkistus tehtiin puutteellisesti ja perämiehen korkeusmittariin jäi standardiasetus 1013,2 hPa. Seinäjoen QNH-asetus oli 978 hPa. Väärästä paineasetuksesta johtuen kone lensi 950 jalkaa liian matalalla.

Lähestymisessä kiitotielle 14 kone tuli noin kahdeksan kilometrin etäisyydellä kiitotien kynnyksestä 342 jalan (105 m) korkeuteen maan pinnasta mitattuna ja varoitusjärjestelmä aktivoitui. Toinen varoitus aiheutui samasta syystä. Kone kävi silloin alimmillaan noin 425 jalan (130 m) korkeudessa. Lähestymistä jatkettaessa stick pusher -toiminto aktivoitui. Koneen jäänehkäisyjärjestelmä oli päällä ja koneen sakkausvaroitusjärjestelmä aktivoitui suuremmalla nopeudella ja pienemmällä kohtauskulmalla kuin normaalisti. Koneen lentokorkeus oli alimmillaan noin 1250 jalkaa (385 m).

EGPWS-varoitukset olivat aiheutuneet vaarallisen alhaisesta lentokorkeudesta. Sakkausvaroitus ja stick pusher-toiminto aiheutuivat siiven kohtauskulman nopeasta kasvamisesta nopeuden äkillisesti pienentyessä. Kiertolähestymisessä koneen liiallinen kallistuminen aiheutui perämiehen väsymisestä ja tarkkaavaisuuden herpaantumisesta. Lennonrekisteröintilaitteiden tallenteiden analyysi osoitti, että miehistöyhteistyö (CRM) oli puutteellista, monet tarkastukset jäivät tekemättä, koneen järjestelmien tuntemus oli vajavaista eikä lähestymismenetelmiä noudatettu täysin.

C1/2007L Tutkintaselostus (pdf, 2.37 Mt)