C5/2004L Lennonjohtoporrastuksen alitus 30.8.2004 Helsinki-Vantaan länsipuolella

Maanantaina 30.8.2004 klo 15.53 UTC (Suomen aika -3h) tapahtui noin kolme merimailia Helsinki-Vantaan lentoaseman länsipuolella lennonjohtoporrastuksen alitus, kun Helsingistä Ouluun reittilennolla olleen, Blue1 Oy:n käyttämän liikennelentokoneen, AVRO 146-RJ 100 (BLF209) ja Helsingistä Maarianhaminaan reittilennolla olleen Aero Airlines As:n käyttämän liikennelentokoneen, ATR 72 (EAY209) välinen lennonjohtoporrastus alittui sekä korkeus- että sivusuunnassa lähdön jälkeen.

Onnettomuustutkintakeskus päätti 16.9.2004 tutkia apahtuman ja määräsi lennonjohtaja Erkki Kantolan tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi. Liikennelentäjä Jussi Haila määrättiin jäseneksi tutkintalautakuntaan.

BLF209 lähti klo 15.50 Helsinki-Vantaan kiitotieltä 22R kohti Oulua seuraten ANT 1N vakiolähtöreittiä. EAY209 lähti noin 50 sekuntia myöhemmin samalta kiitotieltä. Se lensi lähdön jälkeen tutkaohjaussuuntaa 280° ja oli selvitetty 4000 jalan korkeuteen. BLF209:n ohitettua ns. lentokentän melualueen rajan, joka on 2,5 merimailia Helsinki-Vantaan kiitotien 22R loppupäästä ja merkitty tutkanäyttölaitteen videokarttaan, lähtötutkajohtaja (DEP) antoi BLF209:lle ohjeen lentää oikealle kohti ANTON:a. Kaarron jälkeen sen lentorata leikkasi EAY209:n lentoradan vasemmalta oikealle. Ilma-alusten välinen pienin sivuttaisetäisyys oli 1,3 merimailia.

BLF209 oli saanut selvityksen nousta lentopinnalle 230. Sen miehistö noudatti nousun aikana yhtiön voimassa olevaa ohjaamomenetelmää, jonka mukaan moottorien tehon vähennys lentoonlähtöteholta nousuteholle ja koneen laskusiivekkeiden sisäänotto sekä nopeuden kiihdytys tapahtuvat 1500 jalan korkeuden läpäisyn jälkeen. Tämä aiheutti sen, että BLF209:n pystynopeus oli huomattavan pieni ja perässä lähtenyt EAY209 alkoi saavuttaa sitä korkeussuunnassa. Lennonjohtaja havaitsi tämän ja antoi EAY209:lle pystynopeusrajoituksen 1000 jalkaa minuutissa. EAY209:n TCAS-laite antoi samaan aikaan liikenneilmoituksen (traffic advisory, TA), jolloin kapteeni rajoitti koneensa nousua edelleen melkein vaakalentoon säätämällä nousunopeudeksi 200 jalkaa minuutissa. Se ei kuitenkaan estänyt vaadittavaa korkeusporrastusta alittumasta. Koneiden välinen korkeusero oli pienimmillään 700 jalkaa. Molemmat koneet saivat TCAS-laitteestaan TA-liikenneilmoitukset. Molempien koneiden ohjaajat saivat myös näköyhteyden toistensa koneisiin. Kaikki osapuolet tekivät tapahtumasta kirjallisen vaaratilanneilmoituksen.

Lennonjohtoporrastus menetettiin, kun BLF209 hidasti pystynopeuttaan enemmän kuin lennonjohtajat olivat arvioineet. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat: 1. Tutkalennonjohtaja selvitti BLF209:n kaartamaan oikealle EAY209:n lentoradan poikki kohti ANTON:a, vaikka koneiden välinen korkeusporrastus oli jo alittunut; 2. Tutkalennonjohtaja ei antanut ilma-aluksille muita rajoituksia kuin EAY209:n pystynopeusrajoituksen.

C5/2004L Tutkintaselostus (pdf, 0.56 Mt)