C4/2004L Rullausvaurio Helsinki-Vantaan lentoasemalla 18.8.2004

Helsinki-Vantaan lentoasemalla sattui 18.8.2004 kello 16.10 Suomen aikaa vaurio, jossa aikataulun mukaiselle lennolleen lähtenyt ilma-alus törmäsi omilla moottoreillaan tehdyssä työnnössä (power push-back) takana sijainneella pysäköintipaikalla olleeseen tyhjään ilma-alukseen. Päätöksellä C 4/2004 L Onnettomuustutkintakeskus päätti käynnistää tapauksesta virkamiestutkinnan, jonka puheenjohtajaksi määrättiin Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Hannu Melaranta ja jäseneksi tutkija Tapani Vänttinen.

Peruuttanut ilma-alus oli ATR 72-201 tyyppinen 68-paikkainen potkuriturbiinikone ja pysäköity ilma-alus oli MD-82-tyyppinen 141-paikkainen suihkuturbiinikone. ATR 72:n oli määrä moottoreiden käynnistyksen jälkeen suorittaa power push-back paikkaan, josta se olisi voinut aloittaa normaalin rullauksen eteenpäin. Työnnöstä vastasi koneen lähettäjä, joka opasti konetta käsimerkein koneen ulkopuolelta. Kone ei pysähtynyt ajoissa ja se törmäsi takana olleeseen koneeseen. Molemmat koneet vaurioituivat lievästi.

Tutkinnassa ilmeni, että rullaustiemerkinnät asematasolla olivat puutteelliset ja poikkeuksellisista rullaustiejärjestelyistä ei ollut tiedotettu riittävästi. Konetta lähettävä ramp-esimies ei käyttänyt työnnön yhteydessä oikeita käsimerkkejä ja työntömenetelmissä ja vastuissa oli epäselvyyksiä. Lisäksi ohjaamomiehistöjen käytössä olevasta ilma-aluksen käsikirjasta puuttui kuvaus power push-back- työntömenetelmästä.

Lähettäjä ei antanut koneelle pysähtymismerkkiä ja ohjaaja ei pysäyttänyt ajoissa, koska heillä ei ollut puuttuvasta rullaustien keskiviivasta johtuen tarkkaa kuvaa koneen sijainnista takana olevaan MD-82:een nähden. Ohjaajien ja koneiden lähettäjien keskuudessa vallitsi ohjeiden kanssa ristiriidassa olevia käsityksiä siitä, kuka on lopulta vastuussa koneen pysäyttämisestä oikeaan kohtaan.

Tutkintalautakunta antoi yhden turvallisuussuosituksen. Finnair Oyj:tä suositettiin sisällyttämään power push-back- menetelmän kuvaus kokonaisuudessaan yhtiön ohjeistukseen siten, että se on kaikkien työntötapahtumiin osallistuvien henkilöiden käytettävissä.

C4/2004L Tutkintaselostus (pdf, 0.5 Mt)