C3/2004L Vaaratilanne Vinkan laskussa pysäytysverkon yli Kauhavan lentoasemalla 23.2.2004

Maanantaina 23.2.2004 klo 09.40 Suomen aikaa tapahtui Kauhavan lentoasemalla vaaratilanne, jossa VFR-matkalennolla ollut Ilmavoimien Vinka alkeiskoulukone laskeutui nousemassa olleen pysäytysverkon yli. Onnettomuustutkintakeskus päätti 10.3.2004 käynnistää virkamiestutkinnan tapahtuman selvittämiseksi. Tutkinnan puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Tarmo Kulmala ja jäseneksi majuri Veli-Matti Ketola.

Koneen rekisteritunnus oli VN-5 ja radiopuhelinkutsu oli M-62. Kone lähti Tampere-Pirkkalasta aamulla klo 08.38. Lennolla olivat päällikkö, toinen ohjaaja ja matkustaja. Kauhavalla lähilennonjohtaja selvitti koneen kiitotien 35 oikealle perusosalle. Sieltä kone sovittautui loppuosalle vuorolla kaksi edellä laskeutuvan harjoitushävittäjän jälkeen. Ohjaaja lensi loppulähestymisen matalalla pyrkien laskuun hieman kynnyksen jälkeen rullausmatkan ja kiitotien varausajan lyhentämiseksi. Lennonjohtajan tarkoitus oli vaihtaa laskusuunta heti M-62:n laskeuduttua. Siksi kiitotien 35 kynnyksen edessä sijainnut pysäytysverkko tuli nostaa ylös. Lennonjohtaja aloitti noston kuitenkin ennen kuin M-62 oli verkon ylittänyt. Ohjaaja huomasi nousevan verkon, väisti sitä ylös ja laskeutui edemmäs kiitotielle. Lennonjohtaja teki tapahtumasta Lennonvarmistusosaston ohjeen mukaisen, vain osaston sisäiseen käyttöön tarkoitetun poikkeama- ja havaintoilmoituksen (PHI). Hän ei tehnyt Lentoturvallisuushallintoon ilmailumääräyksen GEN M 1-4:n mukaista ilmoitusta tapahtumasta, jossa lennon turvallinen suorittaminen oli vaarantunut. Koneen ohjaaja ilmoitti tapahtuman Ilmavoimien lentosuoritus- ja häiriöilmoitusjärjestelmässä. Näistä ilmoituskäytännöistä johtui, että tutkimus tapahtuman selvittämiseksi käynnistyi vasta Onnettomuustutkintakeskuksen saatua siitä tietoja 8.-10.3.2004 Ilmavoimien Esikunnalta. PHI-ilmoituksen käytöstä aiheutunut tiedonkulun viive ja tutkinnan kanssa rinnakkaiset Lennonvarmistusosaston PHI- ja GEN M 1-4:n tapahtumakäsittelyt ja johtopäätökset sisältyvät tutkimukseen.

Tutkinnassa selvitettiin lähilennonjohdon toimintaa lentokoneen laskun varmistamisessa ennen laskusuunnan vaihtoa, liikenteen luonnetta, lentotoiminnan menetelmiä ja ohjaajan ja lennonjohtajan ilmoitusmenettelyjä. Lisäksi selvitettiin ilmoituksiin perustuvia toimenpiteitä ja päätelmiä ja viiveen aiheutumista Lentoturvallisuushallinnon ja Onnettomuustutkintakeskuksen tiedonsaantiin. Lennonjohtajien työmenetelmissä laskeutumisen toteamisessa ja varmistamisessa todettiin puute. Tapahtumailmoitusten käyttötavat eivät olleet Lentoturvallisuushallinnon tai Lennonvarmistusosaston ohjeiden mukaisia ja ATS-henkilöstölle annetuissa lukuisissa ohjeissa oli ristiriitaisuutta.

Vaaratilanne syntyi pysäytysverkon liian aikaisen noston seurauksena. Se tehtiin varmistamatta viimeisenä laskevan lentokoneen sijaintia. Myötävaikuttaneina tekijöinä olivat liikenteen luonne, "pakottava" intensiteetti radioliikenteessä, toisen lähilennonjohtajan kapasiteetin käyttämättä jättäminen ja "ennakointi" kiitotien käyttösuunnan vaihtamisessa. Tutkinnan aloituksen viivästyminen aiheutui ohjeiden vastaisesta ilmoitusmenettelystä.

Turvallisuussuosituksia ei esitetä.

Tutkintaselostuksen luonnoksesta saadut kommentit on osittain huomioitu lopullisessa selostuksessa.

C3/2004L Tutkintaselostus (pdf, 0.56 Mt)