C2/2004L Liikennelentokoneen vakava sähkönsyöttöhäiriö Porin lähestymisalueella 1.3.2004

Porin lähestymisalueella tapahtui 01.03.2004 noin klo 15.40 (Suomen aikaa) vaaratilanne, kun Etelä-Pohjanmaan lentoasemapalvelu Oy:n omistama ja Golden Air Flyg Ab:n operoima kaksimoottorinen Saab 340A potkuriturbiini liikennelentokone, rekisteritunnukseltaan OH-FAE, sai vakavan sähkönsyöttöhäiriön. Onnettomuustutkintakeskus käynnisti 08.03.2004 päätöksellään n:o C 2/2004 L virkamiestutkinnan tapauksen johdosta. Virkamiestutkinnan puheenjohtajaksi nimettiin tutkija Pekka Kanninen ja jäseneksi tutkija Timo Poikonen.

Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemmanpuoleisen generaattorin vikaantuminen lennon aikana. Generaattorin lakattua tuottamasta sähköä koneen vasemmanpuoliset sähkökiskot jäivät vasemmanpuoleisen akun sähköistämiksi. Koneeseen ei oltu tehty muutostyötä, joka varoittaa ohjaajia ja irtikytkee generaattorin sen lakattua tuottamasta. Ohjaajat eivät tunnistaneet generaattorin vikaantumista ensimmäisten oireiden ilmaannuttua, eivätkä toimineet hätä-/epänormaalitilanteiden tarkistuslistan mukaisesti. Lennon edetessä akun varaustila laski kuormituksen vuoksi ja lopulta päädyttiin tilanteeseen, jossa kaikki vasemmanpuoleiset sähköiset näyttölaitteet lakkasivat toimimasta. Lukuisista varoituslipuista, menetetyistä näytöistä sekä ilmeisen suuresta häiriötilanteen aiheuttamasta työkuormasta johtuen ensimmäinen lähestyminen päättyi ylösvetoon. Toinen lähestyminen ja lasku onnistuivat. Kukaan ei loukkaantunut eikä kone vaurioitunut.

Sähkönsyöttöhäiriön aiheutti vasemman generaattorin vikaantuminen. Tutkinnassa todettiin generaattorin hiilien kuluneen loppuun ennenaikaisesti. Suoritettujen materiaalitutkimuksien perusteella ei ole pystytty varmuudella selvittämään syytä hiilien ennenaikaiselle kulumiselle. Ohjaajien toiminta syntyneessä häiriötilanteessa oli ollut puutteellista. Miehistö ei missään vaiheessa yrittänyt ratkaista syntynyttä ongelmaa hätä-/epänormaalitilanne tarkistuslistan mukaisesti. Tehtäväjako ja ohjaamoyhteistyö ei myöskään ollut koordinoitua.

Koneeseen ei oltu tehty vapaaehtoista modifikaatiota, joka olisi varoittanut ohjaajia generaattorin vikaantumisesta ja irtikytkenyt generaattorin alijännitetilanteessa.

Tutkijalautakunta on suosittanut ilmailuviranomaiselle tutkia mahdollisuutta vaatia lennonrekisteröintilaitteen varustamista varavirransyöttöjärjestelmällä. Tutkijalautakunta suosittaa koneen valmistajatehtaalle, että alijännitesuojaus määrättäisiin pakolliseksi. Lisäksi tutkijalautakunta suosittaa ohjaajien koulutuksen tehostamista häiriötilanteiden osalta, ohjaamoyhteistyön merkitystä, sekä käytetyissä konetyypeissä havaittujen vikatilanteiden huomioimista ohjaajien koulutuksessa.

C2/2004L Tutkintaselostus (pdf, 0.23 Mt)