B1/2004L Lento-onnettomuus Hollolassa 16.2.2004

Hollolassa tapahtui 16.2.2004 noin kello 15.18 Suomen aikaa lento-onnettomuus, jossa matkalennolla ollut Mäntsälän Ilmailukerhon omistama Dynamic WT-9 tyyppinen ultrakevyt lentokone syöksyi maahan. Koneen ohjaaja, joka putosi lentokoneen kuomun läpi noin 800 metriä ennen koneen maahansyöksypaikkaa, sai surmansa. Mukana ollut matkustaja loukkaantui vakavasti. Onnettomuustutkintakeskus asetti 17.2.2004 päätöksellään n:o B 1/2004 L onnettomuutta tutkimaan tutkintalautakunnan. Sen puheenjohtajaksi nimitettiin tutkija Tapani Vänttinen ja jäseneksi Onnettomuustutkintakeskuksen erikoistutkija Hannu Melaranta.

Lentokone oli lähtenyt aikaisemmin iltapäivällä Hyvinkään lentokentältä ja tehnyt välilaskun Vesivehmaalle, josta sen oli määrä palata takaisin Hyvinkäälle. Lähtö Vesivehmaalta tapahtui noin kello 15.10, jonka jälkeen kone suuntasi kohti etelää. Noin 8 kilometrin päässä Vesivehmaan lentokentältä kone joutui hallitsemattomaan lentotilaan nokka ylöspäin ja siitä edelleen selkäasentoon. Tämän jälkeen se havaintojen mukaan syöksyi jyrkässä kulmassa ja jatkoi siitä liukua moottori pysähtyneenä vielä 800 metriä ennen maahansyöksyään pellolle Hollolan Kallion kylän alueelle.

Ohjaajalla oli verraten vähäinen kokonaislentokokemus ja tyyppikoulutus vaativampaan onnettomuuskonetyyppiin oli riittämätön. Maahantuonnin yhteydessä tyyppitarkastuslennoilla todettiin ongelmia koneen pituusvakavuuden suhteen. Lentokäsikirjan eri versioissa sekä punnitustodistuksessa esiintyvissä massakeskiön vaihteluväleissä oli ristiriitaisuuksia ja koneen massa ja massakeskiö olivat onnettomuuslennolla yli sallittujen arvojen. Tutkimuksien mukaan koneesta ei löytynyt onnettomuuteen vaikuttavaa teknistä vikaa.

Onnettomuuden syynä oli liian takana sijainneen massakeskiön johdosta pituusvakavuudeltaan epävakaaksi muuttuneen koneen joutuminen puuskan tai korkeusperäsinohjaimen tahattoman poikkeutuksen takia hallitsemattomaan nopeasti tapahtuneeseen nokka ylös-asentoon ja siitä edelleen selkäasentoon, jolloin ohjaaja on pudonnut avoinna olleista turvavöistä kuomun läpi maahan. Vöiden avaamisen syynä on saattanut olla ohjaajan kurottautuminen takana sijainneeseen matkatavaratilaan. Tällaisen liikkeen seurauksena koneen painopiste siirtyisi entistäkin taemmaksi tehden koneen staattisesti epävakaaksi. Koneen pituusakselin suuntainen liike on ollut niin äkillinen ja yllättävä, että ohjaajalla ei ole ollut mahdollisuutta korjaavaan ohjausliikkeeseen. Mahdollista on myös se, että koneen lentonopeuden hidastuttua mahdollisella korjausliikkeellä ei ole ollut vaikutusta koneen oikenemiseen.

Tutkintalautakunta antoi tutkimuksiensa perusteella kolme turvallisuussuositusta. Suomen ilmailuliittoa suositellaan varmistamaan opettajien perus- ja täydennyskoulutuksen yhteydessä, että opettajat saavat oppilaat ymmärtämään täysin opetuksen sisällön ja että osaaminen varmistetaan käytännön esimerkkien ja osaamiskokeiden avulla. Lentoturvallisuushallintoa suositellaan kiinnittämään huomiota eri ultrakevytlentokonetyyppien ohjausominaisuuksiin ja suoritusarvoihin ja tarvittaessa tarkentamaan tyyppikoulutukselle asetettuja vaatimuksia sekä harkitsemaan ultrakevytlentokoneen ohjaajan lupakirjavaatimusten saattamista vastaamaan nykyisten ultrakevytlentokonetyyppien tasoa ja käyttötarkoitusta.

B1/2004L Tutkintaselostus (pdf, 0.78 Mt)