C10b/2002L Porrastuksen alitus Turun lähestymisalueella 31.10.2002

Torstaina 31.10.2002 klo 16.37 Suomen aikaa tapahtui noin 43 km Turun lentoasemalta länsilounaaseen vaaratilanne, kun reittilennolla Kööpenhaminasta Turkuun ollut Air Botnia Oy:n Avro RJ85, kutsumerkiltään KFB662 ja reittilennolla Turusta Maarianhaminaan ollut European Executive Express -yhtiön Jetstream 32, kutsumerkiltään EXC316 ohittivat toisensa noin 2500 m:n korkeudella vastakkaisilla lentosuunnilla alittaen viranomaisen määräämät porrastusminimit. KFB662:n ohjaajat havaitsivat EXC316:n ilma-aluksensa TCAS -näytöllä ja keskeyttivät liukunsa jääden vaakalentoon lentopinnalle 85. Myös EXC316:n ohjaajat havaitsivat vastaantulevan ilma-aluksen TCAS-laitteen näytöllä. He säilyttivät lennonjohtajan antaman selvityskorkeuden lentopinta 80. KFB662:n päällikkö näki EXC316:n valot 6-7 sekuntia ennen koneiden ohitusta. Onnettomuustutkintakeskus asetti 11.11.2002 tutkintalautakunnan tutkimaan tapahtuneen vaaratilanteen. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin liikennelentäjä Jussi Haila ja jäseniksi diplomi-insinööri Ville Hämäläinen ja lennonjohtaja Erkki Lepola.

Tapahtuman aikaan Turun lennonjohdon työpistettä hoiti lentoasemalla Avia Collegen työssä oppimisjaksolla ollut lennonjohto-opiskelija. Työvuorossa ollut lennonjohtaja oli siirtynyt työpisteestä noin 2-3 m:n etäisyydelle ja saneli sieltä selvityksiä, jotka opiskelija välitti radiolla ilma-aluksille. EXC316 oli saanut reittiselvityksen Turusta Maarianhaminaan lentopinnalla 80. KFB662 oli saanut Tampereen aluelennonjohdolta selvityksen lentopinnalle 100 ja otti aluelennonjohdon ohjeen mukaisesti yhteyden Turun lennonjohtoon ollessaan noin 65 km:n etäisyydellä Turusta lähestymässä lentopintaa 100 liu'ussa. Lennonjohtaja saneli lennonjohto-opiskelijalle koneelle annettavan selvityksen Turkuun PERKA 3B -tuloreittiä ja selvityksen laskeutua 3200 jalkaan Turun ilmanpaineasetuksella QNH 1011. Lennonjohto-opiskelija välitti selvityksen ilma-alukselle radiolla. Lennonjohtaja oli unohtanut lähteneen EXC316:n ja selvitti KFB662:n laskeutumaan EXC316:n lentokorkeuden läpi. Hän ei huomannut tehtyä virhettä ennen kuin KFB662 kysyi vastaantulevasta ilma-aluksesta tekemänsä TCAS-havainnon (yhteentörmäysvaarasta ilmassa varoittava järjestelmä) perusteella. Lennonjohtaja ryhtyi hoitamaan työpistettä TCAS -ilmoituksen jälkeen, mutta kului jonkin aikaa ennen kuin liikennetilanne oli hänen hallinnassaan. Koulutusvaiheensa ja oppilaitoksensa Avia Collegen ohjeistuksen perusteella lennonjohto-opiskelijan ei olisi vielä tullut harjoitella lennonjohdon työpisteessä, eikä hänellä saamansa koulutuksen perusteella ollut edellytyksiä havaita lennonjohtoselvityksessä tehtyä virhettä. Lennonjohtaja ei myöskään hyödyntänyt opiskelijan tekemiä liuskamerkintöjä eikä lennonjohdossa ollutta tutkamonitoria, vaan toimi muistinsa ja lennonjohdon kovaäänisistä kuulemansa radiopuhelinliikenteen perusteella.

Ilma-alusten välinen korkeusero ilman vaadittavaa sivuttaissuuntaista etäisyyttä oli pienimmillään 500 jalkaa (150 m). KFB662 ehti kuitenkin nousta lentopinnalle 90 ennen ohitusta, jolloin korkeus-ero oli vaadittava 1000 jalkaa. KFB662:n ohjaajien valppauden ansiosta yhteentörmäysvaaraa ei syntynyt.

Tutkintalautakunta suositti, että Ilmailulaitos ja Turun lentoasema yhdessä kehittäisivät lentoasemalle johtamismallin, jonka tavoitteena olisi toiminnan turvallisuus. Lautakunta suositti Turun lentoasemalle lennonjohdon tutkanäyttömonitorin aktiivisempaa käyttöä ja monitorin parempaa sijoitusta, sekä työpaikkakoulutusohjeiden ja -ohjelmien laatimista ja työpaikkakouluttajien nimeämistä Lennonvarmistusosaston ohjeen mukaisesti. Tutkintalautakunta suositti, että Avia College tekisi yhteistoimintasopimuksen koulutuspaikkana toimivan Turun lentoaseman kanssa. Tutkintaselostuksen luonnoksesta saadut lausunnot on huomioitu lopullisessa tutkintaselostuksessa.

C10b/2002L Tutkintaselostus (pdf, 1.29 Mt)