B3/2002L Laskuvarjohyppyonnettomuus Imatralla 16.8.2002

Perjantaina 16.08.2002 klo 17.48 tapahtui Imatralla Immolan lentopaikalla laskuvarjokerho Skydive Karjala Ry:n koulutus- ja harjoitustoiminnassa laskuvarjohyppyonnettomuus, jossa ensimmäistä pakkolaukaisuhyppyään suorittanut mies sai surmansa. Onnettomuudesta ilmoitettiin välittömästi Onnettomuustutkintakeskukselle, joka asetti tutkintalautakunnan tapahtumien selvittämiseksi. Tutkintalautakunnan puheenjohtajaksi määrättiin suostumuksensa mukaisesti tutkija Kirsi Kanth ja jäseneksi tutkija Mika Vesanen.

Onnettomuushyppääjä oli saanut laskuvarjohyppääjän alkeiskoulutuksen 8. - 16.8. järjestetyllä Skydive Karjalan alkeiskurssilla. Onnettomuushyppy oli hänen ensimmäinen hyppynsä, ja se tapahtui päivän toisella hyppylennolla. Hyppykorkeus oli 1000 m. Hyppääjän uloshypyn ponnistus suuntautui lievästi ylöspäin ja asento kaatui lievään syöksyyn. Hyppääjän jalat olivat huomattavan kapeassa haara-asennossa. Asentovirheiden vuoksi avautuvan päävarjon yksi vasemman etuhelman kantopunoksista takertui hyppääjän vasempaan jalkaan. Takertumasta johtuen päävarjoon syntyi koko ajan laajeneva vajaatoiminta. Hyppääjä suoritti varavarjotoimenpiteet jalan ollessa edelleen kiinni kantopunoksessa sillä seurauksella, että avautuvan varavarjon apuvarjo ja suurin osa sen jatkeena olevaa yhdyspunosta kulkeutuivat tämän kantopunoksen välistä. Voimakkaaseen pyörimisliikkeeseen joutunut, muutoin valjaista irti pääsetetty päävarjo jumiutti yhdyspunoksen takertuneen punoksen väliin ja esti täysin apuvarjon vedon välittymisen varavarjon sisäpussille. Varavarjo ei auennut lainkaan. Hyppääjä kuoli välittömästi maahan törmäyksessä saamiinsa vammoihin.

Koska hyppy oli onnettomuushyppääjän ensimmäinen eikä hyppääjältä siten voitu odottaa enempää kuin mitä alkeiskurssilla oli koulutettu ja ohjeistettu, keskityttiin tutkimuksissa erityisesti koulutusmenetelmiin ja -välineisiin. Tutkimuksissa havaittiin, että Skydive Karjalan käytössä ollut uloshyppysimulaattori ei vastannut ominaisuuksiltaan riittävästi oikeaa uloshyppyä, koska sen alastulopatja oli vaakatasossa ja lähellä ovisimulaattoria. Tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota siihen, että Suomen Ilmailuliitto Ry:n Koulutus- ja turvallisuuskomitean ohjeiston ja koulutusmateriaalin mukaisesti annettu teoriakoulutus ja käytännön koulutus koukkupuukon käytön osalta ei antanut riittäviä valmiuksia ensikertalaiselle tällaisen tilanteen varalle. Laskuvarjohyppykoulutusta antavat koulutusorganisaatiot eivät ylipäätään kiinnitä riittävästi huomiota oppilaiden uloshyppyongelmiin, koska niitä pidetään niiden yleisyyden vuoksi lajiin tyypillisesti kuuluvina. Myös oppilaan käytössä olleita muita hyppyvarusteita arvioitiin takertumariskien ja varavarjotoimenpiteiden mahdollisen vaikeutumisen osalta, vaikkei niillä voitu todeta olevan osuutta tapahtuneeseen onnettomuuteen.

Onnettomuuden syy oli onnettomuushyppääjän uloshyppyasennon kääntyminen lievään syöksyasentoon, jalkojen hyvin kapea haara-asento ja siitä seurannut päävarjon kantopunoksen takertuminen jalkaan. Onnettomuuteen myötävaikuttavia tekijöitä olivat koulutuksessa käytetty uloshyppysimulaattori, joka ei riittävästi vastannut oikeaa uloshyppyä, sekä koukkupuukon käyttökoulutuksen vajavaisuus.

Turvallisuussuosituksia annettiin seitsemän. Ensimmäinen ja toinen suositus käsittelevät uloshyppysimulaattoreita, joiden tulisi vastata käytössä olevan lentokonetyypin oikeaa uloshyppytapahtumaa mahdollisimman tarkasti. Koulutus- ja turvallisuuskomitean tulisi määräajoin tarkastaa uloshyppysimulaattorit. Kolmas suositus kehottaa koulutusorganisaatioita kiinnittämään enemmän huomiota uloshyppykoulutuksen tasoon ja erityisesti uloshypystä johtuviin takertumisongelmiin. Neljännessä suosituksessa kehotetaan Koulutus- ja turvallisuuskomiteaa uudistamaan koukkupuukon käyttöä koskevat osat Oppilaan Opas I:ssä. Viides, kuudes ja seitsemäs suositus kehottavat Koulutus- ja turvallisuuskomiteaa määräämään haalarit, koukuttomat kengät ja suojalasit pakollisiksi oppilashyppyvarusteiksi. Ilmailulaitoksen Lentoturvallisuushallinto ei ottanut lausunnossaan kantaa suosituksiin. Suomen Ilmailuliitto oli suosituksista tutkintalautakunnan kanssa samaa mieltä.

B3/2002L Tutkintaselostus (pdf, 0.64 Mt)