L2020-01 Miehistön jäsenen vakava loukkaantuminen Helsinki-Vantaan lentokentän asematasolla 13.1.2020

Finnairin Airbus A320 -lentokone oli palannut lennolta ja pysäköity Helsinki-Vantaan lentokentän asematasolle matkustajien poistumista varten 13.1.2020. Matkustajat poistuivat lentokoneesta portaita pitkin linja-autoon, ja lentokoneen vasemmasta takaovesta vastuussa ollut matkustamomiehistön jäsen (CCM4) sopi porrasauton kuljettajan kanssa, että portaat ajetaan pois. Koska lähistöllä rullasi toinen lentokone, linja-auto ei päässyt heti lähtemään terminaalia kohti ja sen vuoksi myöskään takaovella ollut porrasauto ei päässyt liikkeelle. Matkustamomiehistön vanhin (SCC) huomasi, ettei linja-auto liikkunut ja kuulutti lentokoneen miehistölle kysyen, onko kukaan antanut OK-merkkiä linja-auton kuljettajalle siitä, että kaikki matkustajat ovat poistuneet lentokoneesta ja että linja-auto voi lähteä ajamaan terminaalia kohti. Lentokoneen takapäästä vastuussa ollut matkustamomiehistön jäsen (CCM2) tajusi, ettei hän ollut muistanut antaa OK-merkkiä ja kiiruhti lentokoneen vasemmalle takaovelle avaten sen. Koska ovelta ei ollut suoraa näköyhteyttä linja-auton kuljettajaan, ja porrasauto oli vielä paikoillaan, hän astui porrasauton ylätasanteelle ja näytti merkkiä sieltä. Kun hän oli astumassa takaisin lentokoneeseen, porrasauto alkoi liikkua poispäin lentokoneesta. Tämän seurauksena hän menetti tasapainonsa ja putosi n. 3,5 m matkan ovelta asematasolle loukkaantuen vakavasti.

Finnairin käsikirjoissa ja ohjeistuksissa matkustamomiehistön vastuualueita ja tehtäviä on määritelty useassa paikassa. Onnettomuudessa loukkaantunut CCM2 luuli olleensa vastuussa OK-merkin näyttämisestä, vaikka CCM4 oli jo näyttänyt sen porrasauton kuljettajalle. OK-merkin näyttäminen oli onnettomuudessa jäänyt vain CCM4:n tietoon, joten miehistön tilannetietoisuus ei ollut onnettomuushetkellä samalla tasolla.

Finnairin matkustamomiehistö on ohjeistettu kotimaassa hälyttämään apua soittamalla hätänumeroon 112. Ohjaamomiehistö puolestaan on ohjeistettu ottamaan lentokoneen radioilla yhteyttä lennonjohtoon. Onnettomuustilanteessa SCC ilmoitti putoamisesta ohjaamoon, josta kapteeni ilmoitti asian Finnairin maatoimintojen operaatiokeskukseen (HCC), josta soitettiin 112:een.

Ilmailun toimijat tekevät lakisääteisesti poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista poikkeamaraportin, joka lähetetään myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Ilmailun toimijoiden turvallisuudenhallintaorganisaatiot tekevät poikkeamista riskiarvioita ja ryhtyvät tarvittaessa toimenpiteisiin turvallisuuden parantamiseksi. Poikkeama-asetus velvoittaa jokaista onnettomuudessa osallisena ollutta organisaatiota ja toimijaa kirjoittamaan poikkeamaraportin, mutta asetus ei kuitenkaan vaadi organisaatioita jakamaan poikkeamaraportteja keskenään. Vuosien 2015-2020 aikana Suomessa oli tapahtunut noin 50 poikkeamaa, jotka liittyivät lentokoneen oven toimintaan, porrasautoon tai matkustajasiltaan. Näissä poikkeamaraporteissa ilmenevät mahdolliset turvallisuusuhat eivät kuitenkaan olleet aiheuttaneet valvonta- tai muita toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastolla. Finnair ei myöskään ollut käynnistänyt merkittäviä toimenpiteitä heitä koskevien aiheeseen liittyvien poikkeamien osalta.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finnair

- yhtenäistää ja selkeyttää CCOM-käsikirjassa ja skyGuest-sovelluksessa matkustamomiehistön vastuualueiden ja tehtävien määrittelyä.

- varmistaa, että matkustamomiehistö koulutetaan ja ohjeistetaan ylläpitämään yhtenäistä tilannetietoisuutta.

- varmistaa, että eri työntekijäryhmiä ja alihankkijoita koskevat ohjeet ja terminologia ovat yhdenmukaisia, ja että uudet tai muuttuvat ohjeistukset otetaan käyttöön samanaikaisesti kaikissa ryhmissä.

- yhdenmukaistaa ohjaamo- ja matkustamomiehistön ohjeistukset koskien avun hälyttämistä onnettomuuksissa, jotka tapahtuvat lentokoneen matkustajille tai miehistön jäsenille, kun lentokoneeseen ollaan nousemassa tai siitä poistumassa.

- yhdessä alihankkijoidensa kanssa varmistaa, että onnettomuus- tai vaaratilanteissa, joissa yhtenä osapuolena on ilma-alus, sen matkustajat tai miehistö, kaikki mukana olleet toimijat raportoivat tapahtuneesta muille toimijoille ja käsittelevät raportteja koordinoidusti.

Lisäksi onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto

- uudelleenmäärittää poikkeamaraporttidatan hyödynnettävyyden samankaltaisten tapahtumien analysoinnissa ja edelleen mahdollistaa tämän tiedon käytön turvallisuudenhallintaorganisaatioiden valvonnassaan