L2019-06 Ultrakevyen lentokoneen lento-oppilaalle tapahtunut onnettomuus Eurassa 8.9.2019

Lento-oppilas oli 8.9.2019 pitkän koulutuspäivän päätteeksi palaamassa yksin tehdyltä matkalennolta kotikentälleen Euraan. Koneena oli tehokas ja nopea Flight Design CTSW. Laskeutumisessa lentokone vajosi äkillisesti ja teki pompun normaalia kovemman kiitotiekosketuksen jälkeen. Oppilas teki ylösvedon ja lisäsi moottoriin täyden tehon. Hän veti ohjaussauvan taakse, jonka seurauksena lentokoneen nokka nousi äkillisesti ja se sakkasi kallistuen vasemmalle. Lentokone putosi kentän viereiseen metsikköön ja vaurioitui pahoin. Lento-oppilas selvisi onnettomuudesta lievin vammoin.

Onnettomuuspäivän aikana oppilaalle kertyi lentoaikaa yli 5 tuntia ja lentomatkaa 855 kilometriä. Päivään oli sisältynyt matkalentoharjoitteita opettajan kanssa sekä lopuksi pitkä matkalento yksin. Oppilaalla ei koulutuskirjanpidon mukaan ollut lainkaan aikaisempaa yksinlentokokemusta. Kansallinen ilmailumääräys TRG M1-7 määrittelee oppilaan maksimilentoajan lentopäivän aikana, mutta maksimilentoajat eivät koske matkalentoja. Matkalentojen huomiotta jättäminen mahdollistaa vaarallisen pitkät koulutuspäivät. Lentopäivien pituutta tulisi rajoittaa siten, että lento-oppilaan oppimiskyky ja vireystila säilyvät hyvinä.

Ultrakevytlentokoulutusta annetaan lentokerhoissa eri puolilla Suomea. Koulutuksessa käytetään yleisesti Suomen Ilmailuliiton julkaisemaa ja Liikenne- ja viestintäviraston hyväksymää koulutusohjelmaa. Vaikka koulutusohjelma on lentokoulutuksessa velvoittava ja sitä on noudatettava, käytännön toteutuksessa on eroja koulutusorganisaatioiden välillä. Liikenne- ja viestintävirasto tekee valvontakäyntejä koulutusorganisaatioihin harvakseltaan. Omavalvontana edellytetään vuosittaista raportointia viranomaiselle. Koulutuksen laadun varmistaminen on välttämätöntä, jotta voidaan taata hyvän ilmailutavan toteutuminen ja säilyminen.

Nykyinen ultrakevytlentokoulutus ei takaa riittäviä valmiuksia turvalliseen lentoharrastukseen. Ultrakevytilmailun koulutusvaatimukset ovat kevyemmät verrattuna EASA:n koulutusvaatimuksia noudattaviin LAPL- ja PPL-koulutuksiin. Perusteena tälle on ollut muun muassa se, että ultrakevyet lentokoneet ovat kevyempiä, hitaampia ja helpommin lennettäviä, eikä niistä aiheudu suurta vaaraa ulkopuolisille. Käytännössä ultrakevytlentokoneiden massat ja sakkausnopeudet ovat kasvaneet viime vuosina ja niillä lentäminen on tullut vaativammaksi. Sallittuja massoja ja sakkausnopeuksia ollaan kasvattamassa lisää vireillä olevassa määräyshankkeessa. Ultrakevytlentokoneilla ei ole enää eroa tyyppihyväksyttyihin lentokoneisiin, mutta määräysten, ohjeiden ja koulutusohjelmien perusteena ovat silti 1970–1980 -lukujen ultrakevyet lentokoneet.

Harrasteilmailun turvallisuusprojektin tuloksena luodussa "Harrasteilmailun turvallisuustyön toimintamallissa" vastuu turvallisuudesta on siirretty ilmailuyhteisölle, mutta työlle ei ole varattu riittäviä taloudellisia, henkilö- eikä osaamisresursseja. Työtä ei ole selkeästi jaettu ja valtuutettu eri toimijoille. Viranomaisella on järjestelmät harrasteilmailun poikkeamien analysointiin, mutta turvallisuustyön painopiste on kaupallisessa ilmailussa. Harrastejärjestöillä ei puolestaan ole ajantasaista pääsyä poikkeamailmoitustietoihin eikä riittävästi resursseja poikkeamien käsittelyyn. Hyvän turvallisuuskulttuurin perusta on toimijoiden kesken sovittu selkeä työnjako siitä, kuinka turvallisuuden kannalta kriittiset tehtävät hoidetaan.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto

• muokkaa ilmailumääräystä TRG M1-7 siten, että lento-oppilaalle annettava lentokoulutus ei mahdollista liian pitkiä lentokoulutuspäiviä.

• yhdessä Suomen Ilmailuliiton ja muiden harrasteilmailun toimijoiden kanssa kehittää koulutustoiminnan laadun varmistusta ja turvallisuuden hallintaa siten, että sovitut koulutuksen vaatimukset täyttyvät kaikissa kansallisen koulutusluvan organisaatioissa.

• yhdenmukaistaa ultrakevytlentämisen koulutusvaatimukset vastaamaan EASA:n LAPL-koulutusvaatimuksia.

• yhdessä harrasteilmailun toimijoiden kanssa selkeyttää turvallisuustyön työnjaon, sekä sen, kuinka työhön taataan riittävät taloudelliset, osaamis- ja henkilöresurssit.

Tutkintaselostus L2019-06 (pdf, 2.63 Mt)