L2019-05 Ultrakevyen lentokoneen onnettomuus Tampere-Pirkkalan lentoasemalla 31.7.2019

Lento-oppilas oli lähdössä puoli tuntia kestävälle yksinlennolle ultrakevyellä lentokoneella (tyyppi EV-97 Eurostar) 31.7.2019. Oppilas oli kiitotiellä ja hän lisäsi moottorin tehoja rauhallisesti. Lentokone kääntyi vasemmalle ja ennen kiitotien päällystetyn osan loppua oppilas ohjasi lentokoneen nousuun. Lentokone jatkoi nousua ja kaartamista vasemmalle. Kun kaarto oli jatkunut noin 180 astetta lähtösuunnasta, kallistuskulma oli noin 70 astetta vasemmalle ja lentokorkeus oli yli 50 metriä maan pinnasta.

Tämän jälkeen lentokorkeus ja kallistuskulma pienenivät. Lentokoneen kaarrettua noin 330 astetta, se sakkasi vasemmalle ja putosi vasen siipi edellä maahan. Lento kesti noin 20 sekuntia. Oppilas kuoli törmäyksessä saamiinsa vammoihin.

Oppilaan koulutus oli kestänyt poikkeuksellisen pitkään. Lentokausien välillä oli pitkiä taukoja ja kausittainen lentomäärä oli alhainen. Hidasta lentokokemuksen kertymistä oli kompensoitu lisäämällä lennonopettajan kanssa lennettyjen lentojen määrää, joten lentokokemus oli koko koulutuksen ajalta normaalia suurempi. Kokonaislentotuntimäärään nähden oppilaan yksinlentokokemus oli vähäinen. Yksinlennot ovat tärkeä osa koulutusta, mutta pitkät tauot voivat lisätä onnettomuuden mahdollisuutta.

Oppilas menetti ilma-aluksen hallinnan luultavasti sivuperäsinpolkimien virheellisen käytön takia. Kaksoisohjainten polkimet sijaitsevat hyvin lähellä toisiaan ja erehtyminen on helppoa. Valmistaja oli julkaissut vapaaehtoisen huoltotiedotteen, joka parantaa ohjaamoergonomiaa polkimien osalta.

Onnettomuustutkintakeskus antoi tutkinnan aikana havaitun onnettomuusuhan takia turvallisuussuosituksen Tšekin tasavallan harrasteilmailuliitolle (LAACR). LAACR ei ole toistaiseksi toteuttanut suositusta.

Onnettomuuslentokone oli varustettu rakettikäyttöisellä pelastusvarjolla, jota ei käytetty. Vaikka koulutusta ja tietoisuutta pelastusvarjon vaaroista on lisätty, kävi tutkinnan aikana ilmi, että rakettivarjojen riskinarvioinnin sekä turvallisen ja nopean deaktivoinnin menetelmiä tulee kansallisesti kehittää.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa ultrakevytlupakirjakoulutuksen yksinlentoja edeltävät vaatimukset sellaisiksi, että koulutuksen aikaisten lentotaukojen vaikutus turvallisuuteen tulee huomioiduksi.

• Tsekin tasavallan harrasteilmailuliitto (LAACR) laatii Evektor-Aerotechnik EV97 Eurostar -tyyppisiä lentokoneita koskevan pakollisen määräyksen muutostyöstä, joka estää ohjaajaa tahattomasti käyttämästä viereisiä sivuperäsinpolkimia.

• Sisäministeriö ja Liikenne- ja viestintävirasto yhdessä huolehtivat, että ilma-alusten pelastustoiminnasta vastaaville ja poliisille on tarjolla ajantasaista tietoa ja koulutusta rakettikäyttöisten pelastusvarjojen turvallisesta deaktivoinnista.

Tutkintaselostus L2019-05 (pdf, 1.6 Mt)

 
Julkaistu 18.6.2020