L2019-02 Vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotiellä 22L 18.1.2019

Perjantaina 18.1.2019 Helsinki-Vantaan lentoaseman kiitotielle 22L laskeutui noin klo 17.15 Turkish Airlinesin lento Istanbulista Helsinkiin (Boeing 737-900) ja puolitoista minuuttia sen jälkeen Norwegian Air Internationalin lento Krakovasta Helsinkiin (Boeing 737 MAX). Liikennetilanne oli ajankohtaan nähden normaali ja näkyvyys oli hyvä.

Kun lennonjohto havaitsi edellä laskeutuneen koneen olevan kääntymässä pois kiitotieltä, seuraavalle koneelle annettiin laskulupa, sillä porrastuksen voitiin kohtuullisella varmuudella olettaa vallitsevan sen saapuessa kiitotien kynnykselle. Lisäksi lennonjohto antoi kahdelle SAS:n koneelle (rullaus-/yhdysteillä Y ja ZD) luvan ylittää aktiivinen kiitotie 22L Turkish Airlinesin koneen laskeuduttua, ennen Norwegianin konetta.

Turkish Airlinesin kone hidasti vauhtiaan kiitotiellä keskimääräistä enemmän ja koneen nopeus poistumistielle (ZJ) käännyttäessä oli 9 solmua. Siitä eteenpäin nopeus hidastui edelleen ja kone rullasi poistumistiellä noin 4-5 solmun nopeudella. Kun Norwegianin kone oli saapumassa kiitotien kynnykselle, rullaava kone oli jo kokonaan poistumistien puolella. Kiitotie oli laskeutuvan koneen näkökulmasta vapaa, ja lentäjät keskittyivät turvallisen laskun suorittamiseen. Ohjaamoyhteistyö oli hyvää.

Lennonjohto ei pystynyt jatkuvasti seuraamaan Turkish Airlinesin koneen liikettä, sillä huomio kohdistui kahteen kiitotien ylitykseen. Myös hitaan liikkeen havaitseminen ja nopeuden arvioiminen on vaikeaa, sekä visuaalisesti että maaliikennetutkalta. Siksi kiitotieltä poistuvaa ja toisessa suunnassa ollutta konetta koskeva uusi tilannearvio tapahtui myöhään. Koska lennonjohdossa ei ollut varmuutta siitä, liikkuuko Turkish Airlinesin kone lainkaan, lennonjohto määräsi Norwegiania tekemään ylösvedon. Käsky muodostui yhdestä lyhyestä radioviestistä: “Go around, I say again, go around".

Ylösvetokäsky jäi laskeutumassa olevan koneen kannalta erittäin myöhäiseen vaiheeseen. Lentäjät eivät kuulleet käskyä, sillä koneen auto call out -järjestelmä luki samaan aikaan jäljellä olevia korkeuksia (50-30 jalkaa) kymmenen jalan välein. Voimakas automaattiääni peitti alleen ylösvetokäskyn, joka äänensävyltään ja -voimakkuudeltaan vastasi täysin normaalia radioliikennettä. Laskeutuva kone ei tehnyt ylösvetoa, vaan laskeutui normaalisti, ja poistui kiitotieltä samaa poistumistietä kuin edellinen kone.

Tutkinnan perusteella voidaan todeta, että ylösvetokäsky palvelee kiitotieturvallisuuden varmistavana toimenpiteenä vain kahden ehtolauseen toteutuessa eli jos lennonjohtaja seuraa aktiivisesti tilanteen kehittymistä ja antaa ylösvetokäskyn riittävän aikaisin, ja jos lentokone myös toteuttaa annetun käskyn.

Lisäksi tutkinnassa havaittiin, että edellä laskeutuneen koneen jälkeistä kiitotien vapautumista koskevaa ohjetta tulkitaan suomalaisessa lennonjohtajayhteisössä eri tavoin. Turvallisuusjohtamisen yleisperiaatteiden mukaan ohjeiden ja käytännön toiminnan välillä ei saa olla ristiriitaa.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

- Liikenne- ja viestintävirasto toteuttaa yhdessä lennonjohtopalvelua tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa kohtuullisen varmuuden periaatteella annettuja laskulupia koskevan ja pitempiaikaiseen seurantaan perustuvan riskianalyysin. Analyysissa otetaan huomioon lennonjohdon toimintaan liittyvät haasteet, ylösvetokäskyn toteuttamatta jäämisen mahdollisuutta koskevat seuraukset sekä muut tilanteen aiheuttamat riskit. Tulosten perusteella kehitetään olemassa olevaa järjestelmää siten, että siihen ei enää nykyisessä määrin sisälly ehtolauseiden kuvaamaa epävarmuutta.

- Lennonjohtopalvelua tarjoavat toimijat (ANS Finland) kiinnittävät huomiota lennonjohtajien äänenkäyttöön ja siihen, millä äänensävyllä ja -voimakkuudella kriittiset käskyt annetaan.

- Liikenne- ja viestintävirasto huolehtii yhdessä lennonjohtopalveluja tarjoavien toimijoiden (ANS Finland) kanssa siitä, että lennonjohdon käytännön toiminta vastaa annettuja ohjeita, ja tarvittaessa tarkentaa kansallisesti kiitotien vapautumista koskevaa määritelmää.

L2019-02 Tutkintaselostus (pdf, 1.04 Mt)