L2019-01 Liikennelentokoneen ajautuminen ulos kiitotieltä laskukiidossa Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019

Liikennelentokone ajautui ulos kiitotieltä laskukiidossa Savonlinnan lentoasemalla 7.1.2019 kello 05.50. Kyseessä oli latvialaisen RAF-AVIA -lentoyhtiön siirtolento Riiasta Saab 340B -tyyppisellä lentokoneella. Lähestyminen oli sujunut normaalisti, kunnes lentokone ylitti kiitotien kynnyksen. Laskeutumisen loppuvaiheessa lentokone jäi lentämään 6–7 sekunnin ajaksi muutaman metrin korkeudelle, jolloin laskeutumiskohta siirtyi normaalia kauemmaksi. Tähän vaikutti osaltaan ylinopeus kynnyksen jälkeen. Kapteeni ohjasi lentokoneen maahan suurehkolla pystynopeudella. Lentokone oli tuolloin jo kiitotien kunnostetun alueen reunan lumivallin päällä. Ohjaajan tekemistä korjausliikkeistä huolimatta lentokone ajautui kiitotieltä lumihankeen. Lentokoneessa oli kahden hengen ohjaamomiehistö ja lentomekaanikko. Kukaan ei loukkaantunut, mutta lentokone kärsi huomattavia vaurioita.

Ohjaamomiehistö ei harkinnut missään vaiheessa laskeutumisen keskeyttämistä. Lentoyhtiön operatiivisten käsikirjojen (OM-A ja OM-B) sivutuulirajoitukset erosivat toisistaan. Ohjeita oli käytännössä vaikea noudattaa.

Onnettomuudesta ei mennyt tietoa alueen päivystävälle palomestarille hätäkeskukseen tehdystä ilmoituksesta huolimatta, koska tilanteen arvioinnin perusteella ei ollut tarvetta hälyttää pelastustoimen yksiköitä.

Ohjaamoäänitallennin ei ollut tallentanut mitään kyseiseltä lennolta ja sen muistista puretut aikaisemmat tallenteet olivat laadultaan erittäin huonoja. Lentoarvotallentimen tallennustarkkuus oli nykyaikaisiin verrattuna huono. Tallentimen magneettinauha oli kulunut, mikä aiheutti virheitä tallennukseen.

Lentoyhtiön toiminta ei kaikilta osin ollut sen turvallisuudenhallintajärjestelmän mukaista. Viranomaisvalvonnassa ei aina havaita eroa operaattoreiden lupaaman turvallisuudenhallinnan ja niiden todellisten käytäntöjen välillä.

Onnettomuus ilmentää sitä, että EU-maiden lentoturvallisuusviranomaisten myöntämät liikennelupa ja lentotoimintalupa eivät takaa tasalaatuista turvallisuustasoa lentoyhtiöiden välillä. EU:n lentoliikennettä koskevilla kilpailusäädöksillä on pyritty turvaamaan mahdollisimman vapaa osallistuminen kilpailutuksiin, mutta niiden seurauksena turvallisuus voi jäädä huomiotta kilpailutuksen kriteereissä. Lentoliikenteen kilpailuttaja ei välttämättä aseta kilpailutuksessa turvallisuuteen liittyviä kriteerejä, kun se varoo EU:n kilpailusäädösten rikkomista ja kilpailun hävinneiden operaattoreiden oikeusprosesseja. Usein kilpailutuskriteerit ovat hinta ja liikenteen täsmällisyys. Lentoliikenteen ostajatahoilla ei ole sopivia ja helppokäyttöisiä mittareita lentoyhtiöiden turvallisuuden arvioimiseen. Ostajina ja kilpailuttajina saattavat toimia myös tahot, jotka eivät tunne ilmailualaa syvällisesti.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Liikenne- ja viestintävirasto selvittää ja ohjeistaa miten operaattoreiden lentotoiminnan turvallisuutta ja turvallisuudenhallinnan suorituskykyä voidaan käyttää lentoliikenteen kilpailuttamisen kriteereinä EU-säännökset huomioiden.

• Euroopan komissio huolehtii, että luodaan menettely, jolla operaattoreiden turvallisuudenhallinnan suorituskyky ja turvallisuustaso saadaan arvioiduksi tasapuolisesti lentoliikenteen kilpailutuksissa.

• Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että EU-valtioiden ilmailuviranomaisten tekemissä auditoinneissa operaattoreiden tarkastelu kattaa myös turvallisuudenhallintajärjestelmien käytännön toimivuuden ja suorituskyvyn.

• Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) asettaa takarajan magneettinauhalle tallentavien lentoarvotallentimien käytölle.

L2019-01 Tutkintaselostus (pdf, 1.88 Mt)

 
Julkaistu 10.12.2019