L2018-04 Liikennelentokoneen evakuoiminen matkustamossa olleen savun vuoksi Helsinki-Vantaan lentoasemalla 3.8.2018

Czech Airlinesin lento OK481 oli lähdössä Helsinki-Vantaan lentoasemalta 3.8.2018. Lento operoitiin Airbus 319-112 -tyyppisellä lentokoneella, jossa oli 135 matkustajaa ja viisi miehistön jäsentä. Kun lentokone oli rullaamassa kohti kiitotietä, matkustajat ja lentoemännät havaitsivat matkustamossa savua. Purseri ilmoitti havainnosta sisäpuhelimella päällikölle, joka pysäytti lentokoneen rullaustielle. Hetken päästä purseri pyysi päälliköltä lupaa aloittaa evakuointi.

Rullauksen aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta.

Tilanteen yllätyksellisyyden ja evakuointipaineen vuoksi päällikkö pyrki toimimaan nopeasti, eikä tehnyt evakuointiin liittyviä toimenpiteitä evakuointitilanteen tarkistuslistan mukaisessa järjestyksessä. Päällikkö kytki aluksi evakuointisignaalin päälle, vaikka moottorit olivat vielä käynnissä.

Matkustamomiehistö aloitti evakuoinnin. Päällikkö ei antanut evakuointikuulutusta, eivätkä kaikki ymmärtäneet evakuointisignaalin merkitystä. Osa luuli kyseessä olevan normaalin poistumisen. Evakuointitilanteessa osa matkustajista rynni käytävällä hitaampien ohi ja lapsia jäi jalkoihin. Poistumista hidastivat myös mukaan otetut käsimatkatavarat.

Evakuointi tapahtui neljän oven kautta hätäliukumäkiä pitkin. Evakuoinnin alussa lentokoneen moottorit olivat vielä käynnissä, mikä aiheutti ensimmäisille etuovista evakuoituneille vaaran imeytyä moottoriin. Moottoreiden käydessä ei takana olleita hätäliukumäkiä voitu käyttää. Evakuoinnissa 26 matkustajaa sai lieviä vammoja, jotka aiheutuivat lentokoneen käytävän tungoksesta sekä laskettaessa hätäliukumäkiä.

Tutkinnan aikana selvisi myös, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla ei ollut toimivaa menettelyä, jolla pelastusyksiköt, ambulanssit ja poliisipartiot pääsevät viipymättä liikennealueella olevalle onnettomuuspaikalle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että operaattorit huomioivat menetelmissä ja koulutuksissa tilanteen, jossa evakuointi alkaa ilman ilma-aluksen päällikön käskyä

• Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) varmistaa, että Airbus S.A.S uudelleen arvioi evakuointiohjeistuksessa tilanteen, jossa moottoreiden välitön sammuttaminen on välttämätöntä

• Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että Helsinki-Vantaan lentoasemalla on toimiva menettely, joka takaa pelastustoimintaa johtaville ja siihen osallistuville viranomaisille viiveettömän pääsyn liikennealueella sijaitsevalle onnettomuuspaikalle.

Tutkintaselostus L2018-04 (pdf, 0.89 Mt)

 
Julkaistu 19.6.2019