L2018-03 Vakava vaaratilanne Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018

Jonair Affärsflyg AB:n lento JON01 Skellefteåsta laskeutui kunnossapitoajoneuvojen varaamalle kiitotielle Kokkola-Pietarsaaren lentoasemalla 22.3.2018 klo 08.02 paikallista aikaa (UTC+2h).

EFKK:n lennonjohto antoi harjauskalustolle luvan ajaa kiitotielle 19 klo 07.49. Lähes samaan aikaan JON01 otti yhteyttä lennonjohtoon. Lennonjohto antoi lähestymisselvityksen JON01:lle sekä kertoi samalla, että kiitotien kunnossapitotyöt olivat käynnissä ja se aiheuttaisi mahdollisesti odotusta. JON01 ilmoitti, että kapeampi puhdistettu alue riittäisi laskeutumista varten. Ohjaajat havaitsivat tuolloin heikkoa jäätämistä. Tapahtuma-aikana oli voimakasta lumisadetta, näkyvyys noin 1000 m ja pilvet noin 200–500 ft (60–150 m) korkeudessa.

JON01 ilmoitti klo 07.54 haluavansa tehdä lyhyen lähestymisen. Lennonjohto ilmoitti klo 07.56 kiitotien kunnostamisen kestävän vielä noin 10 minuuttia. JON01 totesi, että ei kykene olemaan ilmassa niin kauaa, koska jäätämistä esiintyi kaikissa kerroksissa. Samaan aikaan lennonjohtaja antoi kitkanmittauksesta huolehtivalle ajoneuvolle luvan mennä kiitotielle. Lennonjohtaja ilmoitti JON01:lle kiitotiellä olevan paljon lunta. Tällöin JON01 ilmoitti haluavansa yrittää lähestymistä tai muussa tapauksessa joutuvansa tekemään ylösvedon jäätävien olosuhteiden vuoksi. Ohjaajat harkitsivat myös palaamista lähtökentälle.

Lennonjohto antoi klo 07.57 lähestymisselvityksen ja pyysi hetkeä myöhemmin JON01:tä kertomaan loppulähestymisrastin ohituksen. JON01 pyysi klo 08.00 lennonjohtoa vahvistamaan, että kiitotien suurtehovalot olivat täysin kirkkaalla. Ohjaajat eivät saanet vastausta ja toistivat pyynnön kahteen kertaan. Lennonjohtajan kuulemista häiritsi samaan aikaan lennonjohdon kaiuttimista voimakkaana kuulunut kitkanmittaajan puhe. Radiolähetykset kuuluivat samanaikaisesti sekä maaliikenne- että ilmaliikennejaksolta. Lennonjohdon ja JON01:n radiolähetykset menivät osittain päällekkäin, jonka vuoksi lennonjohtaja ei saanut selvää JON01:n lähetyksestä. Hän oletti sen olevan ilmoitus loppulähestymisrastin ylityksestä, jolloin hän käski JON01:tä tekemään ylösvedon.

JON01:n perämies kysyi päälliköltä ylösvedosta. Päällikkö vastasi laskeutumisen olevan jäätämisen vuoksi välttämätöntä ja oli kertomansa mukaan myös mieltänyt saaneensa laskuluvan. Lennonjohto kysyi, oliko JON01 vastaanottanut ylösvetokäskyn. JON01 ilmoitti tulevansa laskuun, mikäli kiitotie on vapaa. Lennonjohtaja ei antanut laskulupaa, vaan käski uudelleen JON01:tä tekemään ylösvedon, koska kiitotiellä oli kolme kunnossapitoajoneuvoa.

Lentokoneen tultua ulos pilvestä ohjaajat saivat kiitotien näkyviin, jolloin he myös näkivät kiitotiellä olleet ajoneuvot. JON01 ilmoitti välittömästi lennonjohdolle, että heidän oli laskeuduttava ajoneuvojen eteen. JON01 ylitti klo 08.02 keskellä kiitotietä liukukulmavalojen tasalla olleen jarruauton ja laskeutui kiitotie 19:n vasempaan reunaan harjaamattomalle alueelle ohittaen kunnossapitoajoneuvot vasemmalta puolelta. Lennonjohtaja varoitti kunnossapitokaluston kuljettajia lentokoneen ollessa jo laskeutumassa. Kunnossapitoajoneuvojen nostattama lumipölly haittasi näkyvyyttä kiitotiellä. Vaaratilanteesta ei aiheutunut henkilö- tai materiaalivahinkoja.

Tutkinnassa havaittiin, että osapuolten käyttämä radiopuhelinfraseologia ei ollut kaikilta osin ohjeistuksen mukaista eikä riittävän määrätietoista. Lennonjohdon käytössä ollut radiolaitteisto mahdollisti sen, että lennonjohdon kaiuttimista kuulunut maajakson lähetys välittyi ilmailujaksolle häiriten ohjaajien ja lennonjohtajan välistä radiopuhelinliikennettä. Lisäksi lennonjohdon ja JON01:n radiolähetykset menivät osittain päällekkäin. Ohjaajat eivät ilmoittaneet loppulähestymisrastin ylitystä lennonjohtajalle eikä lennonjohtaja kyennyt nykyisellä järjestelmällä seuraamaan lentokoneen sijaintia lähestymisen loppuvaiheessa. Ohjaajat eivät myöskään ilmoittaneet riittävän selvästi jäätämisen vaikutuksista lentokoneen suorituskykyyn eikä lennonjohtajalla ollut selkeää käsitystä jäätämisen vakavuudesta.

Lennonjohtajan kokemus talvikunnossapidon ja lentoliikenteen yhteensovittamisesta oli vähäinen. Perämiehen edellytykset arvioida tilannetta ja tukea päällikön toimintaa olivat rajalliset. Lento oli perämiehen ensimmäinen yhtiössä ja se toteutettiin linjakoulutuslentona. Perämiehellä ei ollut aikaisempaa kokemusta jäätävissä olosuhteissa lentämisestä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Air Navigation Services Finland Oy varmistaa lentoasemakohtaisen paikallisen kertauskoulutuksen riittävyyden ja sisällön erikoistilanteiden osalta.

• Air Navigation Services Finland Oy ja Finavia Oyj päivittävät myös vähäliikenteisten lentoasemien viestintä- ja lennonvarmistusjärjestelmät vastaamaan tämän päivän vaatimuksia.

• Ruotsin Kuljetushallitus varmistaa, että heidän valvonnassaan olevien lentotoiminnan harjoittajien ohjaamoyhteistyö, radiopuhelinviestintä sekä lentotoiminnan harjoittajien antama koulutus tapahtuu viraston vahvistamien koulutusohjelmien mukaisesti.

L2018-03 Tutkintaselostus (pdf, 1.35 Mt)

 
Julkaistu 21.1.2019