L2017-06 Liikennelentokoneen evakuoiminen matkustamossa olleen savun vuoksi Turun lentoasemalla 3.12.2017

Nordic Regional Airlines -yhtiön operoima Finnair Oyj:n reittilento FIN4NR Helsinki-Vantaalta Göteborgiin 3.12.2017 laskeutui Turun lentoasemalle lennon aikana havaitun savun muodostuksen vuoksi. Laskeutumisen jälkeen kapteeni päätti evakuoida lentokoneen. Embraer ERJ 190-100LR -tyyppisessä liikennelentokoneessa oli 100 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Tapahtuma ei aiheuttanut henkilövahinkoja.

Lentoonlähdön jälkeen ohjaajat havaitsivat paineen vaihtelua paineistusjärjestelmässä ja sen automaattitoiminnosta tuli häiriöilmoitus. Pian ohjaajat havaitsivat savun hajua ja kapteeni päätti, että lento palaa Helsinki-Vantaalle. Kapteeni julisti hätätilan, kun matkustamon esimies ilmoitti savusta ja että "jokin palaa" matkustamossa. Pian tämän jälkeen ohjaajat saivat ilmoituksen toisen ilmastointiyksikön vikaantumisesta (PACK 1 FAIL). Kapteeni teki tarkastuslistan mukaiset toimenpiteet ja ohjaajat päättivät laskeutua Helsinki-Vantaan sijasta Turkuun. Savua näkyi myös ohjaamossa ja ohjaajat ottivat happinaamarit käyttöön. Toinen matkustamohenkilökunnan jäsen yritti ottaa käyttöön savulta suojaavaa huppua, mutta sen suojapussi ei avautunut.

Kapteeni päätti laskeutumisen jälkeen evakuoida lentokoneen yhdystiellä, koska savun määrä alkoi lisääntyä. Matkustamohenkilökunta käski matkustajia jättämään käsimatkatavarat lentokoneeseen, mutta osa matkustajista otti niitä silti mukaansa. Lentokoneen ovet aukaistiin ja samalla myös hätäpoistumisliukumäet laukesivat. Myös siipien kohdalla olleet hätäpoistumistiet avattiin ja matkustajia siirtyi siivelle. Pelastushenkilöstö käski matkustajia siirtymään takaisin lentokoneeseen ja poistumaan liukumäkien avulla, koska lentokoneen sisällä ei havaittu tulipaloa.

Teknisen tutkinnan aikana havaittiin, että savun muodostus johtui vasemman puoleisen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston (ACM) liukulaakerien rikkoutumisesta. Laiteyksilö oli asennettu lentokoneeseen valmistuksen yhteydessä.

Tutkinnan aikana havaittiin myös, että savuhupun suojapussi avaaminen vaati noin 25 kg voiman. Savuhuppuun ei ollut tehty valmistajan vapaaehtoisen huoltotiedotteen mukaista muutostyötä, joka helpottaa pussin avaamista. Vaikeudet suojapussin avaamisen kanssa voivat vaarantaa miehistön jäsenen hengen ja terveyden.

Tutkinnan aikana tuli esille, että lennonjohtopalvelun hälytysohjeen mukaan tulipalo ja tulipalon vaara lentokoneessa määritellään lento-onnettomuusvaaraksi. Esimerkiksi Varsinais-Suomen alueella lento-onnettomuusvaaran ilmoituksesta hätäkeskus ei ohjeen mukaan kohota sairaaloiden valmiutta.

Osalla matkustajista oli vain kevyt vaatetus ja he alkoivat palella evakuoinnin jälkeen, koska ulkolämpötila oli noin kolme astetta. Matkustajien siirtäminen lentoaseman kenttäalueelta evakuointipaikkaan tapahtui Turun paikallisliikenteen linja-autoilla, jotka otettiin käyttöön pelastuslain perusteella. Tätä toimintatapaa ei oltu suunniteltu tai harjoiteltu etukäteen. Tietyissä sääolosuhteissa matkustajien viipeetön evakuointi onnettomuuspaikalta on erityisen tärkeää.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

• Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) tekee lentokelpoisuusmääräyksen liittyen B/E Aerospace Inc. -yhtiön valmistamien osanumerolla 119003 varustettujen suojapussien avaamisen helpottamiseksi tehtävään muutostyöhön.

• Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa, että lentoasemaoperaattoreiden pelastussuunnitelmissa on huomioitu mahdollinen matkustajien siirtäminen lentoasema-alueella häiriötilanteissa.

• Sisäministeriö varmistaa yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön, Air Navigation Services Finland Oy:n ja Hätäkeskuslaitoksen kanssa organisaatioiden ohjeiden yhtenäisyyden liittyen ilmaliikenneonnettomuus- ja ilmaliikenneonnettomuusvaaratilanteisiin. Samalla tulee arvioida ohjeiden mahdolliset muutostarpeet liittyen erityisesti hälytyksen sisältöön, hälytysvasteeseen ja organisaatioiden keskinäiseen tiedonvälitykseen.

• Air Navigation Services Finland Oy täsmentää lennonjohtopalvelun hälytysohjeita lento-onnettomuusvaaran sekä lento-onnettomuuden määritysten osalta siten, että hätätilannekoodilla ja radiolla julistetulla hätätilanteella on sama luokitus.

Tutkintaselostus L2017-06 (pdf, 1.71 Mt) Liite 1: Kysely matkustajille (pdf, 0.06 Mt)