L2016-03 Vakava vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla 28.10.2016

Vakava vaaratilanne Helsinki-Vantaan lentoasemalla syntyi, kun lähilennonjohtaja antoi rullaavalle ilma-alukselle (FIN7PN) selvityksen ylittää kiitotie 22L, jolla laskeutunut ilma-alus (SAS1706) oli laskukiidossa eikä tämä ollut vielä ohittanut ilma-alusten kulkureittien risteyskohtaa. Tapahtuma-aikana oli vilkas aamuliikenne ja lennonjohtajan vastuualueella oli samanaikaisesti useita rullaavia ilma-aluksia, jotka odottivat kiitotien 22L ylityslupaa odotuspaikoilta Y, ZD tai ZG. Lähilennonjohtaja sekoitti kahden ilma-aluksen sijainnin keskenään ja antoi odotuspaikalle ZG rullaavalle ilma-alukselle selvityksen, joka oli tarkoitus antaa odotuspaikalle ZD rullaavalle ilma-alukselle.

Ylitysluvan saaneen ilma-aluksen ohjaajat havaitsivat laskukiidossa olleen ilma-aluksen ja pyysivät lennonjohtajaa vahvistamaan saamansa selvityksen, jolloin lennonjohtaja korjasi erehdyksensä. Lähilennonjohdossa ei ollut teknistä turvaverkkoa, joka olisi varoittanut lennonjohtajaa virheellisestä päätöksestä.

Terminaalien sijainnista johtuen Helsinki-Vantaan lentoasemalla lähtevät ilma-alukset joutuvat rullaamaan kiitotien 22L yli, kun lähtökiitotie on 22R. Kiitotien ylityspaikat on merkitty lentopaikkakarttaan erityisen huomion HotSpot -alueiksi. Turvallisuustarkastelu aktiivisen kiitotien ylittämiseen liittyvistä turvallisuusvaikutuksista on tehty vuonna 2002.

Helsinki-Vantaan lähilennonjohdossa on lennonjohtajien tukena maaliikenteen paikannus- ja valvontajärjestelmä, sähköinen liuskajärjestelmä sekä pysäytysvalojärjestelmä. Lennonjohdon ohjeistuksen mukaan pysäytysvaloja ei käytetä sellaisissa paikoissa, joissa kiitotien ylityksiä ilma-aluksilla tapahtuu toistuvasti.

Lennonjohtajien työ on vaativaa turvallisuuskriittistä toimintaa. He joutuvat tekemään nopeita päätöksiä ja priorisointia eri tehtävien välillä. Tavoitteena on turvallinen ja sujuva lentoliikenne. Viime aikoina ilmatilassa, laitejärjestelmissä ja työmenetelmissä on tapahtunut paljon muutoksia. Lennonjohtajien kertaus- ja täydennyskoulutuksessa muutoksiin liittyvät teknispainotteiset koulutukset ovat olleet etusijalla ja inhimillisten tekijöiden tarkastelu on jäänyt vähemmälle huomiolle.

Tutkinnan aikana Finavia Oyj:n lennonvarmistusliiketoiminta eriytettiin omaan yhtiöönsä. Uuden yhtiön nimi on Air Navigation Services Finland Oy (ANS Finland) ja sen toiminta käynnistyi 1.4.2017.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Finavia Oyj ja ANS Finland Oy tekevät yhdessä laajan turvallisuustarkastelun (riskianalyysin) Helsinki-Vantaan lentoasemalla aktiivisen kiitotien yli rullaamisesta rinnakkaiskiitotieoperoinnin yhteydessä.

• Finavia Oyj ja ANS Finland Oy yhteistyössä varmistavat, että Helsinki-Vantaan lähilennonjohtoon hankitaan siellä käytössä oleviin järjestelmiin perustuva tekninen varoitusjärjestelmä.

• ANS Finland Oy varmistaa riittävän ja laadukkaan HF-tekijöiden koulutuksen sekä kouluttajien HF-pätevyyden lennonjohtajien täydennys- ja kertauskoulutuksissa.

• ANS Finland Oy yhteistoiminnassa säähavaintopalloja operoivan yrityksen kanssa kehittää toimintaa niin, että säähavaintopallojen lähettämisen kuormittavuutta puhelinliikenteen muodossa voidaan lähilennonjohdon työpisteissä vähentää.

L2016-03 tutkintaselostus (pdf, 0.95 Mt) L2016-03 liite 1. accimap (pdf, 0.01 Mt)