Historia

Riippumattoman onnettomuustutkinnan historia Suomessa pähkinänkuoressa

• Ilmailuonnettomuuksien tutkinta 1970-alusta
• Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta vuodesta 1986
• Onnettomuustutkintakeskus 1.3.1996 alkaen (Suuronnettomuudet ja niiden vaaratilanteet, sekä ilmailu- ja raideliikenneonnettomuudet)
• Vesiliikenneonnettomuuksien ja niiden vaaratilanteiden tutkinta 1.3.1997 alkaen
• Kesäkuussa vuonna 2011 voimaan tulleen turvallisuustutkintalain (525/2011) myötä tutkintalautakuntia ei enää perustettu, vaan Onnettomuustutkintakeskus nimeää tutkittaviin tapauksiin tutkintaryhmän, joka koostuu tutkintaryhmän johtajasta sekä 1–3 asiantuntijasta. Lisäksi voidaan käyttää erityisasiantuntijoita. Tutkinnanjohtajana turvallisuustutkinnassa toimii nykyisin kyseisen tutkintahaaran johtava tutkija.

Nostajasta Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukuntaan – aika ennen Onnettomuustutkintakeskusta

Suuronnettomuuksien tutkinnan kehittymisen lähtökohtana voidaan pitää ruoppaaja Nostajan uppoamista 6.9.1972 Pietarsaaren edustalla. Onnettomuudessa Tie- ja vesirakennuslaitoksen omistama ruoppaaja kaatui ja upposi, jonka seurauksena 16 miehistön jäsentä menehtyi. Kauppa- ja teollisuusministeriö asetti tutkijalautakunnan selvittämään onnettomuuden syyt.

Yhtenäistä lainsäädäntöä suuronnettomuuksien tutkinnasta ei ollut ja Nostajan uppoamisen seurauksena oikeusministeriö asetti 13.9.1972 työryhmän laatimaan selvityksen suuronnettomuuksien tutkinnan järjestämisestä. Työryhmän ehdotus valmistui syksyllä 1974. Työryhmä esitti, että suuronnettomuuksien keskeisistä periaatteista säädettäisiin lailla. Järjestelmän tavoitteena työryhmän ehdotuksessa oli yleisen turvallisuuden lisääminen ja onnettomuuksien ehkäiseminen. Työryhmä esitti tutkintalautakuntien sijoittamista valtioneuvoston yhteyteen, jota perusteltiin riippumattomuusnäkökulmalla.

Oikeusministeriö pyysi selvitykseen pyydettiin lausuntoja eri viranomaisilta ja yhteisöiltä. Suurin osa lausunnonantajista suhtautui selvitykseen myönteisesti, mutta selvitys sai myös kritiikkiä siitä, ettei kaikkien suuronnettomuuksien tutkinnan keskittäminen yhdelle keskusorganisaatiolle ole tarkoituksenmukaista. Tätä perusteltiin muun muassa sillä, että osalla erityisaloilla on jo omia pitkälle eriytyneitä tutkintajärjestelyjään. Valtioneuvoston kanslia ei suhtautunut myötämielisesti tutkintalautakuntien sijoittamiseen hallinnollisesti sen yhteyteen, vaan ehdotti sijoituspaikaksi sisäasiainministeriötä.

Työryhmän esitys ei johtanut lainsäädäntömuutoksiin ja eduskunnan perustuslakivaliokunta otti vuonna 1976 asiaan kantaa mietinnössään: "Ruoppaaja Nostajan uppoamisen ja jo eräiden aikaisemmin tapahtuneiden suuronnettomuuksien selvittelyn yhteydessä on osoittautunut, etteivät voimassa olevat säännökset ja ohjeet ole riittäviä, vaan maassamme tarvitaan pikaisesti suuronnettomuuksien tutkintaa koskevaa uutta lainsäädäntöä." Perustuslakivaliokunta oli siinä käsityksessä, että lainsäädäntöä valmisteltiin parhaillaan oikeusministeriössä ja korosti suuronnettomuuksien tutkintaa koskevan lainsäädännön pikaisen aikaansaamisen välttämättömyyttä ja edellytti, että tarvittavat valmistelutoimenpiteet suoritetaan viipymättä.

Muutoksia lainsäädäntöön ei tullut ja perustuslakivaliokunta kiinnitti asiaan huomiota jälleen mietinnössään vuonna 1978 ja totesi, ettei suuronnettomuuksien tutkinnassa ole riittävää yhtenäisyyttä. Perustuslakivaliokunnan mukaan onnettomuustutkintaa suoritetaan eri alojen lainsäädäntöön, viranomaisten sisäisiin ohjeisiin ja erilaisten yhteisöjen sopimiin järjestelyihin perustuen. Ilmenneet tarpeet olivat ajan mittaan luoneet erillisiä tutkintajärjestelmiä, joiden tavoitteet erosivat toisistaan. Valiokunta edellytti mietinnössään, että vuodesta 1972 vireillä olleet valmistelutoimenpiteet suuronnettomuuksien tutkintaa koskevan lainsäädännön aikaansaamiseksi on saatettava viipymättä päätökseen.

Tämän jälkeen keväällä 1979 oikeusministeriö asetti jälleen työryhmän valmistelemaan suuronnettomuustutkintaa koskevat tarpeelliset säädösehdotukset. Työryhmän ehdotus valmistui vuonna 1981 ja perustui pitkälti jo vuonna 1974 tehtyyn ehdotukseen. Ehdotus johti hallituksen esitykseen Eduskunnalle laiksi suuronnettomuuksien tutkinnasta sekä laeiksi ilmailulain ja merilain 259 §:n muuttamisesta vuonna 1984 . Eduskunta hyväksyi 3.5.1985 lain suuronnettomuuksien tutkinnasta , joka tuli voimaan 1.1.1986.

Vuosina 1972–1985 onnettomuudet ja vaaratilanteet tutki valtioneuvoston tai yksittäisen ministeriön jokaista tapausta varten erikseen asettama tutkijalautakunta tai vastaava.

Laki suuronnettomuuksien tutkinnasta antoi yhtenäisen tuen jo vakiintuneelle käytännölle: vuodesta 1986 alkaen suuronnettomuudet tutki valtioneuvoston asettama tutkintalautakunta. Lautakunta asetettiin kutakin suuronnettomuutta varten erikseen. Lisäksi vuosina 1986–1995 oikeusministeriön yhteydessä toimi suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta, jonka valtioneuvosto asetti kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Suunnittelukunnassa oli onnettomuuksien tutkintaan perehtyneitä eri alojen asiantuntijoita ja sen tehtävänä oli tarvittaessa käynnistää alustavat tutkimukset, kunnes tutkintalautakunta on asetettu.

Tutkintalautakunnan jäsenet olivat luottamushenkilöitä, sihteerin toimea lukuun ottamatta, vuoteen 1990 saakka. Vuodesta 1990 päätoimisena puheenjohtajana toimi varatuomari Kari Lehtola, joka oli oikeusministeriössä työskennellessään mukana jo 1979 säädösehdotuksia valmistelleessa työryhmässä. Suunnittelukunta keräsi itselleen asiantuntijareservin tutkintaa varten ja järjesti suuronnettomuustutkintakursseja asiantuntijoilleen.

Onnettomuustutkintakeskuksen aika

Vuonna 1990 eduskunnan oikeusasiamies ilmaisi kirjeessään valtioneuvostolle tarpeesta siirtää lento-onnettomuustutkintajärjestelmä Ilmailulaitoksen ulkopuolelle riippumattomuuden varmistamiseksi. Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta oli jo tutkinut joitain ilmailun saralla tapahtuneita suuronnettomuuksia vuoden 1986 jälkeen. Toimenpiteisiin asia johti myöhemmin, kun Euroopan Neuvoston direktiivi 94/56/EY edellytti, että ilmailuonnettomuuksien tutkinnan suorittaa pysyvä, itsenäinen ja riippumaton tutkintaviranomainen. Tämä johti vuonna 1994 Hallituksen esitykseen Eduskunnalle ilmailulaiksi ja laiksi suuronnettomuuksien tutkinnasta annetun lain muuttamisesta. Laki suuronnettomuuksien tutkinnasta annetun lain muuttamisesta hyväksyttiin 3.5.1995, jolloin lain nimi muutettiin laiksi onnettomuuksien tutkinnasta. Laissa määrättiin myös Onnettomuustutkintakeskuksen perustamisesta. Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta lakkautettiin 1.3.1996, kun Onnettomuustutkintakeskus aloitti toimintansa.

Ilmailuonnettomuuksien tutkinta siirrettiin ilmailulaitokselta Onnettomuustutkintakeskukselle ja ilmailulaitoksen kaksi tutkijaa siirtyivät sen palvelukseen 1.3.1996. Myös rautatieonnettomuuksien tutkinta siirrettiin lakimuutoksen nojalla Ratahallintokeskukselta Onnettomuustutkintakeskukselle. Perusteet siirrolle olivat samat kuin ilmailuonnettomuuksien yhteydessä: tutkinnan riippumattomuus ja puolueettomuus. Samalla siirrettiin varat kahden viran palkkaukseen ja muihin kuluihin liikenneministeriön määrärahoista.

Onnettomuustutkintakeskuksesta tuli itsenäinen virasto oikeusministeriön yhteyteen. Johtajana aloitti suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunnan puheenjohtajana toiminut Kari Lehtola. Myös vesiliikenneonnettomuuksien (ei veneily) tutkinta siirrettiin Onnettomuustutkintakeskukselle samoista syistä kuin ilmailu- ja raideliikenneonnettomuuksien tutkinta 1.3.1997.

1990-luvulla Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunnan ja Onnettomuustutkintakeskuksen toiminnassa merkittävässä roolissa oli M/S Estonian tutkinta (1994–1997). Estonian uppoaminen oli yksi suurimmista rauhanajan merionnettomuuksista 1900-luvun Euroopassa. Tutkinta tehtiin kolmen valtion pääministerin päätöksellä yhteisessä tutkintakomissiossa, jonka puheenjohtajana oli lippuvaltio Viron edustaja.

Tutkinnasta ei vielä tuolloin ollut kansainvälisiä säännöksiä, vaan tutkinta tehtiin Ruotsin ja Suomen lainsäädännön viitoittamalla tavalla.

Vuonna 2008 säädettiin laki eräiden kuolemaan johtaneiden tapahtumien tutkinnasta, joka koski Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien tutkintaa. Valtioneuvosto asetti oikeusministeriön yhteyteen tutkintalautakunnat tutkimaan tapahtumia. Tutkinnassa oli selvitettävä myös psykososiaaliset seikat ja tiedotusvälineiden ja tietokonepelien vaikutukset tekoihin.

Vuonna 2011 voimaan tuli turvallisuustutkintalaki , jolla kumottiin onnettomuuksien tutkinnasta annettu laki . Keskeiset perustelut uuden lain tarpeellisuudesta olivat mm. lainsäädännön saattaminen ajan tasalle sekä tutkintalainsäädännön saattaminen sopusointuun uuden perustuslain kanssa. Muutoksilla varmistettiin myös, että alan kansalliset säädökset ovat sopusoinnussa kansainvälisten velvoitteiden kanssa.

Uuden lain myötä tutkintalautakuntia ei enää perustettu, vaan Onnettomuustutkintakeskus nimeää tutkittaviin tapauksiin tutkintaryhmän, joka koostuu tutkintaryhmän johtajasta sekä 1–3 asiantuntijasta. Lisäksi voidaan käyttää erityisasiantuntijoita. Tutkinnanjohtajana turvallisuustutkinnassa toimii nykyisin kyseisen tutkintahaaran johtava tutkija.

Lisäksi uuden lain nojalla pystytään tutkimaan poikkeuksellinen tapahtuma, joka ei ole onnettomuus. Aikaisemmin vastaavanlaista tutkintaa varten oli jouduttu säätämään erillinen laki (Jokelan ja Kauhajoen koulusurmat). Poikkeuksellisen tapahtuman tutkinnan aloittamisesta päättää aina valtioneuvosto. Vuonna 2019 tehdyllä turvallisuustutkintalain muutoksella OTKESin toimivaltuuksia täsmennettiin hieman sekä lakia muutettiin niin, että poikkeuksellisten tapahtumien tutkintaryhmät asetetaan jatkossa toimimaan Onnettomuustutkintakeskuksen eikä oikeusministeriön yhteyteen.

1. PeVM 61/1978 ↑

2. PeVM 4/1976 ↑

3. PeVM 61/1978 ↑

4. Ehdotus suuronnettomuuksien tutkintaa koskevaksi lainsäädännöksi, oikeusministeriön lainvalmisteluosaston julkaisu 1/1981 ↑

5. HE 83/1984 ↑

6. Lakisuuronnettomuuksien tutkinnasta (373/1985) ↑

7. Turvallisuustutkintalaki (525/2011) ↑

8. Laki onnettomuuksien tutkinnasta (373/1985) ↑