Pyhäjoella päiväkodissa sattunut pienen lapsen kuolema onvakava tapahtuma – lasten kuolemat päiväkodeissa kuitenkin erittäin harvinaisia

Lapsi oli laitettu tavanomaiseen tapaan päiväunille ulos lastenvaunuihin. Lapsen vointia ei käyty tarkistamassa lastenvaunujen luona päiväunien aikana, eikä ulkona ollut aikuisia tai lapsia läsnä. Noin kolmen tunnin kuluttua päiväunille laittamisesta hoitaja löysi lapsen elottomana lastenvaunusta. Elvytyksestä huolimatta lapsi kuoli. Oikeuslääketieteellisten alustavien löydösten mukaan lapsessa ei ollut viitteitä ulkoisista vammoista.

Ulkona nukuttamisen on tunnustettu yleisesti olevan lapsille terveellistä, ja siitä on Suomessa pitkät perinteet. Varhaiskasvatuksessa lasten ulkona nukuttamisesta ei ole valtakunnallisesti yhtenäistä ohjetta. Pyhäjoen kunnassa varhaiskasvatuksessa on ollut yhteinen periaate, että pienet lapset voivat nukkua päiväunet ulkona, ja tästä on sovittu yhdessä lapsen huoltajien kanssa. Päivitettyjä turvallisuusohjeita tai erillistä ohjetta ei ole ulkona vaunuissa nukkuvan lapsen turvallisuuden varmistamiseen ja valvonnan toteuttamiseen.

”Kun pohdimme tutkinnan aloittamista, arvioimme aina, onko onnettomuuteen johtaneessa toiminnassa otettu turvallisuus riittävästi huomioon. Tärkeä näkökulma pohdinnassa on myös vastaavan onnettomuuden tai tapahtuman toistuvuus tai uusiutumisen todennäköisyys”, kertoo OTKESin johtava tutkija Hanna Tiirinki.

OTKES julkaisi vuonna 2014 teematutkinnan lasten kuolemista. Tutkintajakson aikana ei tapahtunut lasten kuolemia päiväkodeissa. Tilastokeskuksen mukaan vuonna 2023 alle vuoden ikäisenä kuolleita lapsia oli Suomessa 76, joka on alhaisin määrä yli 30 vuoteen.

”Kun selvitämme sitä, aloittaako OTKES turvallisuustutkinnan tapahtumasta tai onnettomuudesta, on meidän myös kysyttävä, onko OTKESin tutkinnalla tuotettavissa merkityksellistä turvallisuustietoa. Tehdyn selvityksen perusteella näin ei ole. Lisäksi arvioimme, aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle. Nyt selvitetyssä tapahtumassa näin ei tapahtunut. On tärkeää, että tapahtuma selvitetään ja siitä otetaan opiksi”, toteaa Tiirinki.

”Kun tapahtuu kuolema, on tapahtuma tai onnettomuus vakava. Lapsen ulkona nukuttamisen turvallisuuden varmistaminen on aina aikuisista riippuvaista. Selvitetyn tapahtuman jälkeen Pyhäjoen kunta on ryhtynyt toimenpiteisiin vastaavien tapahtumien välttämiseksi antamalla päiväkodeille määräyksen, että lapsia ei nukuteta ulkona. Päiväkodeille on myös lasten päiväunien valvonnan varmistamiseksi annettu ohje, että nukkuvien lasten kanssa on oltava aikuinen jatkuvasti läsnä. Lisäksi kunnassa on päiväkotien kriisitilanteiden hallintaa koskevan ohjeistuksen päivittäminen käynnistetty”, lisää Tiirinki.

Selvitystyön perusteella arvioitiin, että Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa. Turvallisuustutkinnalla ei arvioida saatavan merkittävää turvallisuutta edistävää lisätietoa.

Linkki selvitykseen

Lisätiedot:
Johtava tutkija Hanna Tiirinki, puh. 02951 50747, [email protected]

Kuvituskuva: OTKES