Onnettomuustutkintakeskus on käynnistänyt sosiaali- ja terveydenhuollon tutkintahaaran

OTKES päättää tutkinnan käynnistämisestä tapauskohtaisesti. Tutkinta käynnistetään, jos sen arvioidaan tuottavan merkittävää tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen turvallisuuden parantamiseksi. Tutkintapäätökseen vaikuttavat myös seurausten vakavuus, tapahtuman toistuvuus, yhteiskunnallinen merkittävyys sekä se, että aiheuttiko tapahtuma vaaraa usealle potilaalle tai asiakkaalle.

Tutkittavia tapauksia voivat olla esimerkiksi potilaan kuolemaan johtanut lääkitysvirhe, itsemurha sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä tai välittömästi kotiutuksen jälkeen, virheellisistä lääkitys- tai potilas- ja asiakastiedoista johtuvat vakavat vahingot, sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ongelmista johtuvat vakavat haitat, lapsen tai äidin kuolemaan johtanut synnytysvahinko tai esimerkiksi terveydenhuollon laitteen käytöstä seurannut potilaan kuolema tai vakava vahinko.

Ilmoitus tulee tehdä viipymättä

Turvallisuustutkintalain mukaan Onnettomuustutkintakeskukselle tulee viipymättä ilmoittaa tapahtumasta, joka ilmoittajan arvion mukaan voi tulla turvallisuustutkintalain mukaisesti tutkittavaksi.

Ilmoitusvelvollisuus on muun muassa pelastustoimiin osallistuvalla viranomaisella, aluehallintovirastolla, muulla turvallisuutta valvovalla viranomaisella omalla toimialallaan sekä sillä, joka on vastaanottanut onnettomuutta tai vaaratilannetta koskevan ilmoituksen.

Ilmoituksen voi tehdä myös esimerkiksi sairaanhoitopiirin, sairaalan, terveysaseman tai sosiaalipalveluiden edustaja tai sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen.

Turvallisuustutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi. Siten OTKES ei käsittele sosiaali- ja terveydenhuollon kanteluihin, muistutuksiin tai potilasvahinkokorvauksiin liittyviä asioita.

Turvallisuustutkintaa tehdään sosiaali- ja terveydenhuollon yleisen turvallisuuden edistämiseksi

OTKES tekee tutkinnan itsenäisesti ja riippumattomasti. Jokaiseen tapaukseen erikseen nimetty tutkintaryhmä selvittää tapahtumien kulun, syyt ja seuraukset. Lisäksi selvitetään, onko johtamis-, valvonta- ja tarkastustoiminta asianmukaisesti järjestetty ja hoidettu. Tutkinnassa tehdään paikkatutkintaa, kuullaan osallisia ja hyödynnetään asiakirja-aineistoa esimerkiksi tutkinnan kohteena olevasta organisaatiosta, sen toiminnasta sekä potilas- ja asiakasturvallisuuden toteutumisesta. Käytettävissä on myös tutkinnan kannalta välttämättömät potilas- ja asiakastiedot myös yksityiseltä sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavalta yhteisöltä ja toimintayksiköltä, sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöltä.

Turvallisuustutkinnan tavoite on sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän ja palveluiden yleisen turvallisuuden kehittäminen. Turvallisuustutkinnan perusteella laaditaan suositukset, joiden tarkoitus on estää vastaavien tapahtumien toistuminen ja vähentää vahinkoja.

Lisätiedot:

Johtava tutkija, TtT Hanna Tiirinki p. 029 515 0747, [email protected], @htiirinki

Johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi p. 02951 50701, [email protected], @VPNurmi