Lentokonemiehistön sisäisessä viestinnässä sekä viestinnässä lentokenttätoimijoiden ja muiden alan toimijoiden välillä parannettavaa

Onnettomuuden syyt liittyvät monelta osin puutteelliseen sisäiseen viestintään sekä kollegojen että kentän ja alan toimijoiden välillä.

Finnairin käsikirjat ja ohjeistus ohjeistavat henkilökuntaa siitä, kenen kuuluu näyttää porrasauton kuljettajalle niin sanottu OK-merkki siitä, että matkustajat ovat poistuneet koneesta ja porrasauton voi ajaa pois. 13.1.2020 sattuneessa onnettomuudessa henkilökunnan jäsenillä ei kuitenkaan ollut selvyyttä siitä, kenen merkki piti näyttää – eikä myöskään samaa tilannetietoisuutta siitä, oliko merkki näytetty vai ei. Tästä seurasi se, että lopulta loukkaantunut henkilökunnan jäsen luuli merkin annon olevan hänen vastuullaan ja poistui antamaan merkkiä porrasauton päälle, josta hän horjahti alas, kun porrasauton lähti liikkeelle, toteaa tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta.

Tutkinnassa selvisi myös, että avunhälyttämisen käytännöissä oli yhdenmukaistamista. Tutkittavassa onnettomuudessa apu kuitenkin saatiin paikalle nopeasti tästä huolimatta.

Ilmailun toimijat tekevät lakisääteisesti poikkeamista, vaaratilanteista ja onnettomuuksista poikkeamaraportin, joka lähetetään myös Liikenne- ja viestintävirastolle. Ilmailun toimijoiden turvallisuudenhallintaorganisaatiot tekevät poikkeamista riskiarvioita ja ryhtyvät tarvittaessa toimenpiteisiin turvallisuuden parantamiseksi. Poikkeama-asetus velvoittaa myös jokaista onnettomuudessa osallisena ollutta organisaatiota ja toimijaa kirjoittamaan poikkeamaraportin, mutta asetus ei kuitenkaan vaadi organisaatioita jakamaan poikkeamaraportteja keskenään. Vaikka Suomessa on viimeisen viiden vuoden aikana sattunut 50 aiheeseen liittyvää poikkeamaa, poikkeamaraporteissa mainitut turvallisuusuhat eivät ole aiheuttaneet valvonta- tai muita toimenpiteitä Liikenne- ja viestintävirastolla. Finnair ei myöskään ollut käynnistänyt merkittäviä toimenpiteitä heitä koskevien aiheeseen liittyvien poikkeamien osalta.

Tässä ei nyt auta se, että poikkeamat on ilmoitettu, jos niissä mainitut asiat jäävät arkistoitumaan laatikon pohjalle. Raportteja olisi tarkoitus käsitellä koordinoidusti siten, että ongelmista ja tilanteista voidaan ottaa oppia, lisää Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tämän onnettomuuden seurauksena kuusi turvallisuussuositusta, jotka liittyvät matkustamohenkilökunnan tilannetietietoisuuden parantamiseen sisäistä viestintää selkeyttämällä ja virtaviivaistamalla, avun hälyttämiskäytäntöihin onnettomuustilanteessa sekä poikkeamia koskevana kommunikaatioon eri toimijoiden välillä.

Linkki tiivistelmään ja tutkintaselostukseen

Lisätiedot:

Tutkinnanjohtaja Janne Kotiranta, puh. 02951 50703

Johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi, puh. 02951 50701, Twitter: @VPNurmi

Kuva: Swissport Finland Oy

‍