Onnettomuustutkinta Mäntyharjun 7.4.2018 säiliövaunuonnettomuudesta valmis – tutkinta poiki useita turvallisuussuosituksia

Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi tutkintansa Mäntyharjun Kinnin liikennepaikan 7.4.2018 säiliövaunuonnettomuudesta turvallisuussuosituksineen. Onnettomuudessa 50 säiliövaunua lähti itsekseen liikkeelle, rullasi 145 metrin matkan ja törmäsi raidepuskimeen. Kaksi ensimmäistä vaunua suistui kiskoilta. Ensimmäisen vaunun säiliöön tuli reikä, josta vuosi ympäristöön 35 000 kg bensiinin lisäaineena käytettävää metyyli-tert-butyylieetteriä (MTBE). Kemikaali aiheutti vakavaa vahinkoa ja haittaa alueen ympäristölle, asukkaille ja yrityksille.

Onnettomuustutkintakeskus antaa kuusi uutta ja toistaa yhden aikaisemman turvallisuussuosituksen vaarallisten aineiden kuljetusten (VAK) raidekapasiteetin hallinnan, säiliövaunujen tilapäisen säilyttämisen ja kuljettamisen turvallisuuden parantamiseksi, pelastustoimien kehittämiseksi, vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi ja vahinkojen torjumiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus korostaa, että onnettomuustutkintaa ei tehdä (525/2011) turvallisuustutkintalain 1 §:n nojalla oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatieliikenteen harjoittajat, Väylävirasto ja toimivaltaiset viranomaiset kehittävät keinoja estää Venäjältä saapuvien vaarallisten aineiden kuljetusten ruuhkautuminen Suomessa. Ennakoivaa tiedon hankintaa ja sen käyttöä on kehitettävä. Tietoa maahan tulevien kuljetusten määrästä ei käytetty hyväksi rataverkon kapasiteetin hallinnassa ja Venäjältä tulevan VAK-liikenteen rajoittamiseksi. Liikennevirastolla ja VR:llä ei ollut oman tulkintansa mukaan keinoja rajoittaa liikennettä. Liikenteen turvallisuusvirastolla ja liikenne- ja viestintäministeriöllä taas puolestaan ei ollut tietoa ruuhkautumisen aiheuttamasta turvallisuusriskistä.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatieliikenteen harjoittajat ja rataverkon haltijat tekevät riskiarvion VAK-vaunujen tilapäisestä säilytyksestä muualla kuin nimetyillä VAK-ratapihoilla ja varmistavat, että lain edellyttämät huolellisuutta ja varovaisuutta koskevat velvoitteet toteutuvat.

- Vaarallisia aineita sisältävien säiliövaunujen turvallisuustaso romahtaa, kun niitä säilytetään VAK-ratapihojen ulkopuolella. Tilapäisen säilyttämisen riskejä VAK-ratapihojen ulkopuolella ei ole selvästikään tunnistettu. Rautatieliikenteen riskien tunnistamista ja hallintaa tulee petrata merkittävästi kaikkien toimijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmissä sekä jalkauttaa riskienhallinta toiminnan arkeen, painottaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Kolmanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että rautatieliikenteen harjoittajat ja Väylävirasto kehittävät normaaliin rautatieliikenteeseen liittyvien riskien tunnistamista ja hallintaa turvallisuusjohtamisjärjestelmissään. Tutkinnassa on todettu, että Liikenneviraston rautatieturvallisuuden johtamisjärjestelmä painottuu radanpidon ja rakennushankkeiden riskien hallintaan. VR:n turvallisuusjohtamisjärjestelmässä painottuu muutoksiin liittyvien riskien arviointi, mutta päivittäiseen liikenteeseen liittyvät riskit jäävät vähemmälle huomiolle.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Väylävirasto laatii ohjeistuksen vaunujen paikallaan pysymisen varmistamisesta valtion rataverkolla. Niin sanotuille pysäytyskengille tehdyt testit osoittivat oikeaksi Onnettomuustutkintakeskuksen laskelmat pysäytyskenkien riittämättömästä pitokyvystä.

- Rautatieliikenteen harjoittajan ohjeistus pysäytyskenkien määrästä ei huomioinut vaunujen painoa eikä radan pituuskaltevuutta. Ohjeistuksessa pysäytyskenkien pitokyky oli oletettu liian suureksi. Vaunut lähtivät liikkeelle liikkeellelähtövastuksen vähentyessä sään lämmettyä ja kiskojen kosteuden pienennettyä pysäytyskenkien pitokykyä. Ohjeistuksen tulisi olla rataverkon haltijan laatima sen yhtenäisyyden varmistamiseksi monitoimijaympäristössä. Pysäytyskenkien määrässä tulee ottaa huomioon radan pituuskaltevuus, vaunuston paino ja pysäytyskenkien todellinen pitokyky, toteaa tutkinnanjohtaja Esko Värttiö.

Onnettomuustutkintakeskus myös suosittaa, että Väylävirasto tiedottaa roolistaan ja vastuualueestaan kaikille sidosryhmilleen. Rautatiealan toimijoiden muuttuneet roolit ja vastuut eivät ole kaikkien sidosryhmien tiedossa. Rautatieonnettomuuksien ympäristövahinkojen vastuutahoja ja käytännön toimintamalleja ei ole määritelty riittävän selkeästi. Ohjeistus pelastusviranomaiselle ilmoittamisesta vaunujen tilapäissäilytyksestä oli epäselvä. Ratapelastusjoukkueen roolia tulisi myös selventää.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa, että edellä mainitut viisi turvallisuussuositusta toteutuvat.

Pelastustoiminnan yhteistyötä, turvallisuutta ja johtamista kehitettävä

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö varmistaa, että pelastustoimi määrittelee periaatteet etäjohtamiselle ja onnettomuuspaikan tilannekuvan välittämiselle sekä laatii etäjohtamista koskevan ohjeistuksen. Etäjohtamistilanteissa todenmukaisen tilannekuvan välittymisellä on suuri merkitys. Onnettomuudesta välitettävän tilannekuvan sisällölle ja kehittymiselle ei ole määritelty laadullisia vaatimuksia. Tärkeää on myös tunnistaa tilanteet, joihin etäjohtaminen ei sovellu.

Mäntyharjun säiliövaunuonnettomuudessa pelastustoimintaa johdettiin etänä. Pelastustoiminnan yhteistoimintaelimen, Itä-Suomen tilannekeskuksen tarjoamia tukitoimintoja ei hyödynnetty. Tulkinta tilanteesta ei vastannut todellista tilannetta onnettomuuspaikalla, eikä tilannekuva kehittynyt riittävästi. Ensihoito liittyi tehtävälle vasta onnettomuuden jälkeisenä päivänä. Onnettomuuspaikalla olleita riskejä ei järjestelmällisesti arvioitu eikä työturvallisuutta ja lisäonnettomuuksien vaaraa huomioitu riittävästi.

Onnettomuustutkintakeskus toistaa myös Raaseporin neljän hengen kuolemaan 26.10.2017 Skogbyn tasoristeyksessä johtaneen tasoristeysonnettomuuden turvallisuussuosituksensa, jonka mukaan sisäministeriön tulee huolehtia siitä, että toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka (TOJE) perustetaan pitkäkestoisissa tai poikkeavissa moniviranomaistehtävissä.

Pelastustoimintaan osallistuneet viranomaiset ja muut toimijat eivät organisoituneet säiliövaunuonnettomuuden pelastustoimissa ja jälkihoidossa. Yhteistoiminta jäi puutteelliseksi, eikä tilanteeseen soveltunutta pelastuskalustoa ja resursseja hyödynnetty. Pelastustoiminnan päätyttyä jälkitorjuntavastuu jäi avoimeksi. Osin tähän vaikutti epäselvyys siitä, mitä onnettomuuspaikan siirtyminen Liikenneviraston vastuulle tarkoitti. Laajoissa, useiden toimijoiden yhteistoimintaa edellyttävissä onnettomuustilanteissa toiminta-alueen viranomaisten johtopaikka loisi edellytykset paremmalle ja tehokkaammalle yhteistyölle.

Tutkintaselostus (pdf, 2.84 Mt)Lisätiedot:
johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701
tutkinnanjohtaja Esko Värttiö, p. 0295 150 708