Ilmailun suuronnettomuus lähellä - Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä laskukiidossa Turun lentoasemalla 25.10.2017 valmis

Onnettomuustutkinta Tukholmasta Turkuun laskeutuneen matkustajalentokoneen hallinnan menetyksestä Turun lentoasemalla 25.10.2017 on valmis. Laskeutuessa lentokoneen nopeus ei pienentynyt odotetulla tavalla, jolloin lentokone lähti loivasti sivuluisuun oikea kylki edellä. Kone ajautui kohti kiitotien oikeaa reunaa osuen kiitotien reunavaloihin. Lentokoneen ollessa kääntyneenä poikittain sivuluissa, oli sen maanopeus vielä 78 km/h. Lentokone pysähtyi noin 160 metriä ennen kiitotien päätyä keskilinjan lähettyville siten, että se oli pyörähtänyt 196 ° vastapäivään tulosuuntaansa nähden. Lämpötila oli tapahtumahetkellä lähellä nollaa, kiitotiellä oli yli 10 mm sohjoa. Tuuli kaakosta oli kova ja puuskainen.

Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Koneessa oli neljä miehistön jäsentä ja 88 matkustajaa. Koneesta lähetettiin sivuluisun aikana mayday-hätämerkki. Tapauksessa oli aineksia vakavaan onnettomuuteen tai suuronnettomuuteen. Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä suositusta vastaavan välttämiseksi ja ilmailun turvallisuuden parantamiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Finavia Oyj tarkistaa nykyiset kiitotieolosuhteiden arviointimenettelyt, kunnossapidon käytännöt sekä reagoinnin muuttuviin olosuhteisiin ja toteuttaa näiden pohjalta tarvittavat muutostoimenpiteet.

Nopeasti muuttuvissa sääolosuhteissa lentokoneen ohjaamomiehistön aiemmin saama tieto kiitotieolosuhteista voi poiketa huomattavasti laskeutumishetkellä vallitsevista olosuhteista. Tapahtumassa loskan paksuus kiitotiellä kasvoi selvästi, mutta siitä ei ilmoitettu edelleen eikä kiitotietä kunnostettu.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Irlannin ilmailuviranomainen IAA valvoo, että CityJet -yhtiön suoritusarvolaskennan menetelmät ovat riittäviä varmistamaan turvallisen operoinnin eri olosuhteissa. Onnettomuustutkinnassa selvisi, että yhtiön käyttämät suoritusarvolaskentaan käytetyt taulukot ovat monimutkaisia ja vaikeasti luettavia. Talviolosuhteissa suoritusarvolaskennan tarkkuus ja koulutuksen kautta saatu osaaminen korostuvat.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier informoi käyttäjiä moottorijarrutuksen toimintalogiikasta eri tilanteissa. CRJ900 -tyyppisen lentokoneen moottorijarrutus ei toimi, kun se valitaan lentokoneen ollessa ilmassa. Laskussa liian aikainen moottorijarrutuksen valinta johtaa siihen, että se ei ole käytettävissä ilman erillisiä toimenpiteitä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että CRJ-sarjan lentokoneille tyyppihyväksynnän myöntänyt Kanadan ilmailuviranomainen (TC) valvoo, että Bombardier osoittaa, että vesiliirron alkamisnopeudet on määritelty riittävän luotettavalla tarkkuudella huomioiden nykyään käytettävät rengastyypit.

Vesi- tai loskaliirron riskiä ei aina tunnisteta tai mielletä olevan, koska tavallisesti kiitotie-esiintymien paksuudet ovat pieniä. Käytetyt vesiliirron alkamisnopeudet on usein laskettu kaavalla, joka ei välttämättä sovellu nykyaikaisille lentokoneiden renkaille. Vesiliirron lisäksi tulee tarkastella myös mahdollisten muiden esiintymien, kuten loskan, vaikutus liirron alkamisnopeuteen.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Sisäministeriö yhdessä Hätäkeskuslaitoksen kanssa selvittää, miten nopea hälytystieto lennonjohdosta saadaan välitettyä hätäkeskukseen nykyaikaisilla teknisillä ratkaisuilla.

Turun lentoasemalla lennonjohto ilmoittaa tapahtuneesta hätäkeskukselle puhelimella. Turussa ei ole automaattista hälytystä. Lennonjohtaja ei voi keskeyttää lennonjohtotyön vaatimia tehtäviä hätäpuhelun ajaksi, jolloin puhelimella tehdyn hätäilmoituksen käsittelyaika pitenee ja aiheuttaa viivettä hälytykseen. Lisäksi Hätäkeskus aliarvioi tapahtuman onnettomuuspotentiaalin. Se teki hälytyksen tehtävälajina ilmaliikenneonnettomuus, pieni. Hälytyksestä jätettiin ensihoito pois keskustelematta pelastustoiminnan johtajan kanssa.

Tutkintaselostus.

Lisätiedot:
Tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen, p. 0295 150 703
Johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701