Lentomatkustajien evakuointikuljetuksissa vakavia puutteita – evakuointikäskyjä noudatettava ja matkatavarat jätettävä sikseen

Onnettomuustutkinta matkustajalentokoneen evakuoimisesta matkustamoon ilmestyneen savun takia Turun lentoasemalla 3.12.2017 on valmis. Nordic Regional Airlines -yhtiön lentämä Finnair Oyj:n reittilento Helsinki-Vantaalta Göteborgiin 3.12.2017 laskeutui Turun lentoasemalle matkustamoon ilmestyneen savun takia. Laskeutumisen jälkeen lentokoneen päällikkö päätti evakuoida lentokoneen, jossa oli 100 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Lennon aikana havaittu savu ja haju johtuivat lentokoneen ilmastointiyksikön jäähdytyskoneiston rikkoutumisesta. Tulipalo tai sen epäily on erittäin vakava ja vaarallinen tilanne lentokoneessa. Tilanteesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Onnettomuustutkinta paljasti puutteita muun muassa suurten henkilömäärien evakuointiin liittyviä kuljetuksia koskien.

Onnettomuustutkintakeskus antaa neljä turvallisuussuositusta ilmailun turvallisuuden parantamiseksi ja korostaa, että matkustajien kuljetussuunnitelmien puutteiden korjaamisessa ei voi piiloutua pykälien taakse

Turun lentoaseman pelastussuunnittelussa ei oltu huomioitu suurten henkilömäärien kuljettamiseen tarvittavan kaluston ennakkosuunnittelua, kuten ei suurimmalla osalla Finavian hallinnoimia lentoasemia ja kenttiä ympäri Suomen. Turussa matkustajien kuljettamiseen kiitotieltä evakuointipaikan lämpöön ja turvaan käytettiin pelastuslain nojalla kaupunkiliikenteen busseja. Niiden käyttämisestä ei oltu ennalta sovittu liikennöitsijän kanssa.

- Suurten ihmismäärien evakuointi kiitotiealueelta häiriö-, onnettomuus- ja vaaratilanteissa lämpöön ja turvaan on suunniteltava, harjoiteltava ja resursoitava hyvin ennakkoon, eikä vasta kriisitilanteessa. Tutkintaryhmämme selvitti matkustajien evakuointikuljetusten tilaa 21 eri lentoasemalla Suomessa. Tulokset, perusteluista puhumattakaan, eivät olleet rohkaisevia. Viidellätoista lentoasemalla ei ollut omaa linja-autokalustoa eikä etukäteissuunnittelua kaluston käytöstä liikennöitsijöiden kanssa poikkeustilanteisiin. Vain neljällä asemalla oli omia linja-autoja, jonka lisäksi kahdella lentoasemalla oli muuten käytettävissään matkustajien siirtämiseen soveltuvaa kalustoa, kertoo Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaakin, että Liikenteen turvallisuusvirasto Trafi varmistaa pikimmiten, että lentoasemaoperaattoreiden pelastussuunnitelmissa huomioidaan mahdollinen matkustajien siirtäminen lentoasema-alueella häiriötilanteissa. Matkustajien viipeetön evakuointi onnettomuuspaikalta on tärkeää, ja se on suunniteltava sekä harjoiteltava hyvin.

- Yksiä perusteita vallitsevalle asiaintilalle evakuointikuljetusten osalta olivat "Koska EU ei vaadi…" ja "Regulaatio ei edellytä…". Korostan, että nämä selitysmallit perusteluineen eivät ole millään tavoin riittäviä. Turvallisuutta pitää ja voi kehittää ilman direktiivejä tai regulaatiota. Vain pelastuslaitoksen resursseihin ja pelastuslakiin nojaaminen evakuointikuljetuksissa ja niiden suunnittelemisessa ei riitä, toteaa Onnettomuustutkintakeskuksen johtaja Veli-Pekka Nurmi.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Yhdysvaltain ilmailuviranomainen (FAA) tekee lentokelpoisuusmääräyksen liittyen B/E Aerospace Inc. -yhtiön valmistamien suojapussien avaamisen helpottamiseksi tehtävään muutostyöhön. Yksi matkustamohenkilökunnan jäsen ei pystynyt avaamaan savuhupun suojapussia evakuointitilanteessa, koska pussin avaaminen vaati liian suurta voimaa (25 kg). Myös muissa vaaratilanteissa suojapussin avaaminen on aiheuttanut ongelmia. Suojapussi ei aina lähde avatessa repeämään oikein. Suojapussin repäisykohdan muokkaus vähentää ongelmaa. Vaikeudet suojapussin avaamisen kanssa voivat vaarantaa miehistön jäsenen hengen ja terveyden sekä vaikeuttaa evakuoinnin toteuttamista.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että sisäministeriö varmistaa yhteistyössä sosiaali- ja terveysministeriön, Air Navigation Services Finland Oy:n ja Hätäkeskuslaitoksen kanssa organisaatioiden ohjeiden yhtenäisyyden ilmaliikenneonnettomuus- ja ilmaliikenneonnettomuusvaaratilanteisiin. Samalla tulee arvioida ohjeiden mahdolliset muutostarpeet liittyen erityisesti hälytyksen sisältöön, hälytysvasteeseen ja organisaatioiden keskinäiseen tiedonvälitykseen. Lennonjohtopalvelun hälytysohjeen ja hätäkeskuksen käyttämien ohjeistusten eroavaisuudet ja tulkinnat aiheuttavat epäselvyyttä pelastustoimintaan osallistuvien yhteistoiminnassa.

Matkustajien noudatettava evakuointikäskyjä ja jätettävä matkatavarat paikoilleen – onnettomuustilanteessa matkatavaroiden itsekäs noukkiminen voi johtaa kuolemiin ja loukkaantumisiin

- Turvallisuussuosituksemme toimivat kaikkien matkustajien ja koko ilmailualan parhaaksi. Ne kannattaa ottaa tosissaan. Vaikka tässä tapauksessa ei sattunut pahemmin, kannattaa asioita kehittää ja parantaa ennen kuin räsähtää. Vetoamme samalla kaikkiin matkustajiin. Kuunnelkaa ja totelkaa henkilökunnan ohjeita ja määräyksiä evakuointitilanteissa. Ne eivät ole neuvottelutilanteita vaan tehokkaan, mutta rauhallisen toiminnan hetkiä, jolloin käsimatkatavarat jätetään paikoilleen, toteaa tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen

Lentokoneiden henkilökunta tietää yleensä, mitä se tekee. Evakuointitilanne on aina vakava. Tuolloin käsimatkatavaroiden kerääminen tai henkilökunnan ohjeiden kuuntelemattomuus voi johtaa pahimmillaan lisäkuolonuhreihin ja loukkaantumisiin.

- Tutkintamme perusteella selvisi valitettavasti jälleen, että osa matkustajista ryhtyy keräilemään käsimatkatavaroitaan evakuointikäskyistä huolimatta. Vastaavia kokemuksia on maailmalta, kertoo tutkinnanjohtaja Ismo Aaltonen

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Air Navigation Services Finland Oy täsmentää lennonjohtopalvelun hälytysohjeita lento-onnettomuusvaaran sekä lento-onnettomuuden määritysten osalta siten, että hätätilannekoodilla ja radiolla julistetulla hätätilanteella on sama luokitus. Tässä tapauksessa radiolla julistettu hätätilanne ei aiheuttanut samaa luokitusta vaan tilanne määriteltiin lento-onnettomuusvaaraksi. Tämän seurauksena hätäkeskukselle ilmoitettiin lievempi hälytysaste.

Tutkintaselostus

Lisätiedot: johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701.