Juna ohjattiin yli sata kertaa vuodessa väärälle raiteelle
Onnettomuustutkintakeskus on saanut valmiiksi laajan junaliikenteen turvallisuuteen liittyvän tutkinnan, jossa tarkasteltiin virheellisten kulkuteiden syntymiseen vaikuttavia tekijöitä. Virheellinen kulkutie tarkoittaa tilannetta, jossa juna ohjataan väärälle raiteelle.
Tutkinnassa selvisi, että vuonna 2015 juna ohjattiin yli sata kertaa väärälle kulkutielle. Suurin osa johtui käsiohjauksessa tapahtuneesta virheestä. Niiden taustalla oli runsaasti rakenteellisia ja välillisiä syitä.
Kauko-ohjausjärjestelmässä ei ole huomioitu riittävästi sitä, että rautatieliikenteen nopeuden nosto vaatisi muutoksia asetinlaitejärjestelmiin. Muuten automatiikan ohjatessa junat joutuvat hidastamaan tai jopa pysähtymään opastimelle ennen sen muuttumista ajon sallivaksi. Liikenteen hallinnan järjestelmissä on myös ollut lähes jatkuvia muutoksia. Käytössä on lisäksi useita erilaisia järjestelmiä. Uusien tai muutettujen liikenteenohjausjärjestelmien käyttöön ei ehditä antaa koulutusta. Liikenteenohjaajat kokevat vaikutusmahdollisuutensa riittämättömiksi uusien järjestelmien suunnittelussa ja vanhojen kehittämisessä.
Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmää ei ole päivitetty viiteen vuoteen, vaikka toimintaympäristö ja organisaatiot ovat muuttuneet. Liikenteen turvallisuusvirasto (Trafi) on toistuvasti havainnut puutteita Liikenneviraston palveluntuottajien laadunvalvonnassa. Toisaalta virheellisten kulkuteiden raportointiin ei ole selkeää, yhtenäistä ja kaikki rautatietoimijat, rataverkon omistajan ja turvallisuusviranomaisen kattavaa järjestelmää. Liikenneohjaajat puolestaan eivät tee poikkeamaraporttia kaikista virheellisistä kulkuteistä.
Tutkinnassa havaittiin lisäksi, etteivät voimassa olevat määräykset ja ohjeet aina vastanneet käytössä olevia. Tutkinnan aikana voimassa ollut Liikenneviraston rautatieliikenteenohjauksen käsikirja oli luokiteltu salassa pidettäväksi, mikä rajoitti sen hyödyntämistä.
Aineiston muodosti 101 tapausta, joista 13 tutkittiin tarkemmin. Suomen rautateillä kulkee vuosittain noin 500 000 junaa, joten kulkuteiden muodostamisia tapahtuu vuosittain miljoonia.
Lisäksi junien kulkuteiden muodostamisesta ja turvaamisesta vastaaville liikenteenohjaajille tehtiin kysely. He toimivat ympärivuorokautisesti seitsemässä keskuksessa sekä muutamissa erillistoimipisteessä.
Useimmissa kulkutievirheeseen johtaneissa tilanteissa ohjaus olisi voitu hoitaa automatiikan avulla, mutta käsiohjauksen katsottiin sujuvoittavan sekä liikennettä että liikenteenohjaajien omaa työtä. Osa liikenneohjaajista ei myöskään luottanut järjestelmiin ja koki toisinaan niiden varassa toimimisen hitaaksi ja sitovaksi. Kulkuteiden tekeminen käsin johti lipsahduksiin, unohtamisiin ja ajatusvirheisiin.
Useissa tapauksissa selvittiin vähäisillä liikennehäiriöillä, koska veturinkuljettaja havaitsi virheellisen opasteen tai vaihteen väärän asennon. Yhdessä tapauksessa matkustajajunan ohjautuminen laiturittomalle raiteelle aiheutti aitoa vaaraa.
Virheellisten kulkuteiden määrän vähentämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa viiden eri toimijoille kohdennettavan suosituksen toteutumisen.
Liikenneviraston halutaan yhdessä Finrail Oy:n kanssa huolehtivan siitä, että automatiikkatoimintojen käyttö on lähtökohtana kulkuteiden muodostamisessa. Liikenteen turvallisuusviraston tulee luoda poikkeamien raportointiin ja luokitteluun yhtenäinen järjestelmä, joka kattaa kaikki toimijat.
Lisäksi Liikenneviraston tulee huolehtia, että suoraan liikenteenohjaajan työskentelyyn vaikuttavat ohjeet pidetään ajantasaisina eikä niitä oteta käyttöön ilman riittävää aikaa perehdyttämiseen. Myöskään uusia järjestelmiä ja järjestelmämuutoksia ei pidä ottaa käyttöön keskeneräisinä tai ilman riittävää perehdytysaikaa. Liikenteenohjausjärjestelmien hankinnoissa tulee varmistaa, että järjestelmissä ilmenevät kehittämistarpeet voidaan toteuttaa sujuvasti järjestelmän elinkaaren aikana.
Varsinaisten suositusten ohella Onnettomuustutkintakeskus haluaa tuoda esiin turvallisuuteen liittyvää havaintoa. Ne koskevat puutteellista vaihteen tarkastuksen ohjeistusta ja hätäpysäytystä koskevaa opastetta.
Lisätietoja:
Johtava tutkija Esko Värttiö, puh. 02951 50708