R2016-03 Säiliövaunujen törmääminen raidepuskimeen vaihtotöissä Kotkan Mussalossa 8.7.2016

Radio-ohjattu vaihtotyöyksikkö törmäsi raidepuskimeen, ja kaksi teollisuusbensiinikuormassa ollutta säiliövaunua suistui kiskoilta Kotkan Mussalon satamassa perjantai-iltana 8.7.2016. Ensimmäisen vaunun pudottua kiskoilta, toisen vaunun pääty nousi ensimmäisen vaunun aluskehyksen päälle. Koska korkeusero oli niin suuri, keskuspuskimessa oleva ylisyöksynestin ei pystynyt estämään keskuspuskinten irtoamista toisistaan. Ensimmäisen vaunun säiliöön tuli toisen vaunun keskuspuskimen painamana noin 25 cm syvä ja lähes metrin halkaisijaltaan ollut painauma. Vuotoa ei kuitenkaan syntynyt. Onnettomuudessa ei syntynyt henkilövahinkoja eikä siitä aiheutunut liikennehäiriöitä rautatie- tai maantieliikenteelle. Onnettomuudesta aiheutuneet kokonaiskustannukset olivat noin 30 000 €.

Vaihtotyönjohtaja ohjasi törmäykseen johtanutta työntöliikettä raiteen vieressä kulkevalta tieltä, arvioimaltaan vaunujen katkaisukohdalta tähystäen. Hän oli noin 200 metrin päässä raidepuskimesta ohjatessaan työntöliikettä sitä kohti. Hän pysäytti liikkeen ja irrotti raiteelle jäävät vaunut. Onnettomuuden hän huomasi vasta tehtyään seuraavaan vaihtoliikkeen.

Hätäilmoitus tehtiin hätäkeskukseen yhdeksän minuuttia suistumisen jälkeen. Törmäyksen havaitsemisessa ja hälytyksissä kului paljon aikaa, millä ei tässä tapauksessa ollut kuitenkaan merkitystä. Viiveeseen vaikutti osaltaan se, että satama-alueella eri toimijoiden ohjeissa onnettomuudesta hälyttämisessä on eroavaisuuksia.

Välitön syy onnettomuuteen oli vaihtotyönjohtajan sijoittuminen vaihtotyöliikkeen aikana niin, ettei hän pystynyt näkemään työntöliikkeen loppuvaiheessa raiteen päättymistä. Ohjauspaikan valintaan vaikutti oletus siitä, että yksikön katkaisukohta tulisi portin sisäpuolelle.

Voimassaoleva ohjeistus ei määrittele tarkasti vaihtotyönjohtajan paikkaa tai tähystämistä radio-ohjaimella työskenneltäessä. Määräysten mukaan työ pitää suorittaa siten, että kykenee pysäyttämään vaihtotyöyksikön ennen mitä tahansa estettä. Vaihtotyöonnettomuuksia tapahtuu yleisesti siksi, että valittu ohjauspaikka ei ole oikea. Turvallisuusjohtamisjärjestelmän avulla ei ole pystytty tehokkaasti puuttumaan tähän virheelliseen toimintatapaan. Esimiesvalvonta ei vaihtotöiden osalta toimi turvallisuusjohtamisjärjestelmän edellyttämällä tavalla.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto omalta osaltaan varmistaisi seuraavien uusien suositusten toteutumisen:

1. Liikenteen turvallisuusvirasto ja rautatieliikenteen harjoittajat tehostavat vaihtotöiden suorittamisen valvontaa.

2. Rataverkon haltijat huolehtivat, että ratapihojen raiteiden mittapituus on yhdenmukainen järjestelmästä riippumatta.

3. Rautatieyritykset noudattavat paikallista pelastussuunnitelmaa satamissa ja muilla alueilla, missä toimii myös muita yrityksiä.

4. Rataverkon haltijat uudistavat raidepuskimet niillä raiteilla, joilla tehdään vaarallisten aineiden kuljetuksiin liittyvää vaihtotyötä.

Muina huomioina Onnettomuustutkintakeskus toteaa, että koska Vaarallisten aineiden kuljetus rautatiellä -lakikokoelmat uudistuvat kahden vuoden välein ja VR-Yhtymä Oy:n VAK-kertauskoulutus järjestetään viiden vuoden välein, voi pahimmassa tapauksessa tulla kaksi lakimuutosta kertauskoulutusten välissä. Tapahtuneet muutokset olisi hyvä käydä läpi esimerkiksi liikenneturvallisuuden LIITU-kertauskoulutuksissa.

R2016-03 Tutkintaselostus (pdf, 1.79 Mt)