Kouvolassa 21.9.2017 tapahtuneen raideliikenneonnettomuuden tutkinta valmis – turvallisuussuosituksia vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi

Turvallisuustutkinta Kouvolan ratapihalla 21.9.2017 tapahtuneesta vaihtotyöyksikön törmäyksestä ratapihalla seisseisiin puutavaravaunuihin on valmis. Onnettomuuden seurauksena yksi henkilö loukkaantui ja maaperään vuosi noin 11 000 litraa vetyperoksidiliuosta. Lisäksi aiheutui merkittäviä materiaalisia ja taloudellisia vaurioita.

Vaihtotyöyksikkö törmäsi Kouvolan itäisellä tuloratapihalla seisseisiin kuormattuihin puutavaravaunuihin. Vaihtotyöyksikkö koostui dieselveturista, neljästä kuormaamattomasta siilovaunusta ja kahdesta vetyperoksidia sisältäneestä konttivaunusta. Törmäyksessä siilovaunun keskuspuskin osui konttivaunun lastina olleeseen säiliökonttiin, josta alkoi vuotaa vetyperoksidiliuosta. Törmäys aiheutti oikosulun, joka katkaisi sähköt ajojohtimesta Kouvolan tuloratapihalla. Onnettomuuden ympäristövaikutusten selvittämiseksi onnettomuuspaikan pohjoispuolelle asennettiin Kaakkois-Suomen ELY-keskuksen toimeksiannosta pohjavesiputki. Toistaiseksi putkesta otetuissa näytteissä ei ole havaittu poikkeamaa.

Onnettomuuden juurisyynä oli vaihtotyöyksikön vaunujen kohderaiteen muutoksen ilmoittamatta jättäminen. Vaihtotyöyksikön miehistö toimi heillä olleen vaihtotyömääräyksen mukaisesti ja oli viemässä vaunuja tyhjälle raiteelle sen itäpäähän. Raiteella seisseen puutavarajunan lähdön peruunnuttua kyseisenä iltapäivänä vaihtotyöyksikölle ei ilmoitettu raidemuutoksesta. Tutkinnassa selvisi, että raidemuutosten tekemiseen ja ilmoittamiseen ei ole olemassa kirjallista ohjeistusta eikä niille ole määritelty vastuutahoa.

Törmäykseen päättynyt työntöliike suoritettiin liian suurella nopeudella, jolloin siinä vaiheessa, kun virheellinen kohderaide havaittiin ei ollut enää mitään tehtävissä törmäyksen estämiseksi. Jarrutusta olisi nopeuttanut, jos hätäjarrutus olisi tehty radio-ohjaimen sijaan veturin hätä seis -painikkeella. Radio-ohjaimessa ei kuitenkaan ole erillistä hätä seis -painiketta. Lisäksi kyseisissä vetureissa käytetyssä radio-ohjausjärjestelmässä havaittiin kahden sekunnin viive.

Tutkinnassa käytiin läpi myös vaihtotyönjohtajien koulutusta ja työnopastusta. Teoriakoulutuksen havaittiin painottuvan liikaa henkilöliikenteen kalustoon. Lisäksi radio-ohjaimen ja viestintävälineiden käyttöä ei tällä hetkellä pystytä harjoittelemaan valvotusti oppilaitoksella. Oikeat menettelytavat saattavatkin jäädä epäselviksi. Työnopastus tapahtuu pääosin osana normaalia ratapihatyöskentelyä. Työnopastus saattaa jäädä vajavaiseksi aikapulan takia eikä asiakokonaisuuksien läpikäyntiä varmisteta. Koulutuksen päätteeksi suoritettavan osaamisen varmistamisen, eli näytön vastaanoton dokumentoinnin havaittiin jäävän hyväksytty/hylätty -tasolle, mikä ei kerro työntekijän valmiutta itsenäiseen työhön.

Tutkinnassa havaittiin myös, että radio-ohjatuilla vetureilla sattuu pieniä törmäyksiä ja läheltä piti -tilanteita, joista osa ei tule esimiesten tietoon. Tämän aiheuttaa tutkitun rautatieoperaattorin käyttämä sanktiomenettely. Turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvatun toimintatavan ja käytännön toiminnan välillä voi tutkinnan perusteella esiintyä suuria eroja. Viranomaisvalvonta ei ole tällä hetkellä riittävää selvittämään, toimiiko yritys turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvaamallaan tavalla. Pelastustoimien käynnistymistä hidastivat ongelmat onnettomuuspaikan löytämisessä. Toimintaan vaikutti se, että ratapihalle ei ollut luotu omia osoitteita hätäkeskusjärjestelmään. Pelastustoimen yksiköiden löydettyä onnettomuuspaikalle pelastustoimet sujuivat hyvin.

Turvallisuussuosituksia raideliikenneturvallisuuden parantamiseksi

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto ohjeistaa rautatiealan oppilaitoksille arviointilomakkeen tekemisen ja seuraa niiden käyttöä. Työnopastajan tulee dokumentoida koulutettavan osaaminen jokaisen työvuoronsa jälkeen. Samoin koulutettavan tulee arvioida koulutuksensa toteutuma. Työnantajan tulee järjestää työnopastajalle ja koulutettavalle riittävästi aikaa arvioiden tekemiseen heti työvuoron jälkeen. Työnopastus on merkittävä osa vaihtotyönjohtajien koulutusta. Koulutettavien osaamista ei varmisteta tarpeeksi, koska työnopastuksen seuranta ei anna todellista kuvaa koulutettavien osaamisesta.

Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Rautatiealan oppilaitoksien tulee sisällyttää simulaattorikoulutus vaihtotyönjohtajien koulutusohjelmaan. Simulaattorin tulee mahdollistaa erityyppisten radio-ohjainten käyttö. Harjoittelu erityyppisillä viestintävälineillä tulee mahdollistaa. Oppilaitoksessa tapahtuvassa koulutuksessa ei ole mahdollisuutta radio-ohjaimen eikä viestintävälineiden käytön harjoitteluun. Ohjattu harjoittelu simulaattorilla parantaa koulutettavan valmiuksia työhön.

Kolmanneksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikennevirasto laatii ratapihan raidemuutoksille kirjallisen ohjeistuksen ja huolehtii, että operaattorit ratapihoilla toimivat ohjeen mukaan. Ohjeistuksessa tulee mainita oikeiden työtapojen lisäksi vastuuhenkilöt ja kriittisten toimintojen varmistaminen. Raidemuutokset ovat ratapihoilla jokapäiväistä toimintaa. Ellei niitä tehdä oikein eikä tietoa välitetä kaikille asiaan liittyville tahoille, on onnettomuuden riski suuri.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Liikenteen turvallisuusvirasto edellyttää, että vaihtotöissä käytettävissä radio-ohjaimissa on erillinen viiveetön hätä seis -painike. Välittömänä toimenpiteenä hätäjarrutus tulee ohjeistaa tehtäväksi veturin hätä seis -painikkeesta. Veturien radio-ohjausjärjestelmä reagoi hitaasti kuljettajan komentoihin. Radio-ohjaimessa ei ole erillistä hätä seis -painiketta. Radio-ohjausjärjestelmän viive hidastaa hätäjarrutuksen alkua kriittisissä tilanteissa.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto aloittaa turvallisuusjohtamisjärjestelmien käytännön toteutuksen valvonnan. Valvonta tulisi suorittaa pääosin satunnaisesti valittavia käytännön tehtäviä tekeviä työntekijöitä haastattelemalla ja vertaamalla heiltä saatuja tietoja yrityksen turvallisuusjohtamisjärjestelmään. Radio-ohjatuilla vetureilla tapahtuu läheltä piti -tapauksia ja pieniä törmäyksiä, jotka eivät tule ilmi. Käyttäjät eivät uskalla ilmoittaa tapahtumista sanktioiden pelossa. Radio-ohjattujen vetureiden läheltä piti -tapauksista ja törmäyksistä ei opita, mikä haittaa radio-ohjauksella tehtävien vaihtotöiden turvallisuuden kehittämistä. Turvallisuusjohtamisjärjestelmät jäävät rautatiealalla tavoitteiden tasolle, koska niiden toteutumista ei käytännössä juuri valvota viranomaisvalvontana. Lisäksi omavalvonta on vähäistä.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa edellä mainittujen suositusten toteutumisen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että Hätäkeskuslaitos lisää ratapihojen numeroidut pelastustiet järjestelmäänsä, ja että hätäkeskuspäivystäjiä ohjeistetaan paikantamaan onnettomuuspaikka ensisijaisesti niiden kautta. Jotta pelastusteitä pystytään hyödyntämään onnettomuustapauksissa, tulee varmistua, että ne on merkitty yksilöidysti ratapihoille ja että ne ovat ratapihoilla työskentelevien tiedossa.

VAK-ratapihojen pelastussuunnitelmissa on merkitty pelastustiet, joita pitkin alueelle on suunniteltu kulku onnettomuustapauksissa. Nämä tiet eivät kuitenkaan ole pääosin Hätäkeskuslaitoksen tiedossa, jolloin onnettomuuspaikan tavoittaminen saattaa hankaloitua ja viivästyä.

Uusien turvallisuussuositusten lisäksi Onnettomuustutkintakeskus avaa Liikennevirastolle kohdennetun "Ei toteuteta" -tilassa olevan, tutkintaselostuksessa C10/2003R annetun suosituksen, jonka mukaan ratapihan raiteet tulisi varustaa numerokylteillä. Useilla ratapihoilla ei ole selvästi näkyviä raidenumeroita raiteiden päissä. Kohderaiteen tunnistaminen voi olla vaikeaa ja raiteen varattuna olo saattaa tulla yllätyksenä. Raidenumerot voidaan asentaa esimerkiksi ratapihaa ylittävään sähkörataportaaliin.

Lisätiedot:
raideliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Esko Värttiö, p. 0295 150 708